肾康注射液(什么病能引起两侧腰部难受还伴有蛋白尿和隐血)
资讯
2023-11-11
3
1. 肾康注射液,什么病能引起两侧腰部难受还伴有蛋白尿和隐血?
您好!您说的症状符合中医治疗“无症状性血尿和蛋白尿”的范畴,您可以参照下面的内容进行调理、治疗。
欢迎关注我,为您提供优质的健康答案。
无症状性血尿和蛋白尿又被称为隐匿性肾小球疾病,它是一组病因、发病机理及病理类型不同的肾小球疾病的临床诊断。临床上以轻度蛋白尿和(或)血尿为主要表现,而无明显临床症状和体征,且肾功能正常,一般常在体检或在偶然情况下尿常规检查发现异常,通常包括:①无症状性血尿;②无症状性血尿和蛋白尿;③无症状性蛋白尿等三种情况。
本病临床症状不明显,部分患者可出现肉眼血尿、腰酸痛,故属于中医“尿血”、“腰痛”等范畴。
根据临床资料分析,本病有如下特点:无症状性血尿和蛋白尿可见于多种病理表现的肾小球疾病,如肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶增生性肾炎及IgA肾病,甚至可出现于早期膜性肾病。本病因不伴有水肿、高血压等临床症状,多数患者往往只在尿检时发现。尿常规检查或见轻度蛋白尿,或见镜下血尿,或两者兼有。尿检异常或持续或间断,常在感冒、劳累后尿中红细胞增多,甚至出现肉眼血尿,肾活检可明确病理类型,有助于治疗及判断预后。
对该病在未明确诊断前无特殊治疗。患者可以从事强度轻的工作,避免感冒、劳累,如有病灶应予去除,勿用肾毒性药物以免加重肾损害,常用止血药物一般无效,中医药辨证治疗具有一定的优势。本病随诊观察十分重要,应定期复查血压、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血糖、肝功能等。对于病理改变明显而严重者应给予针对性治疗。
【病因病机】
本病正气不足,病邪隐袭,发病缓慢,病情迁延。思虑伤脾,禀赋不足,脾肾亏虚是其发病之本,外感热毒(或湿热)是其发病诱因,热毒或湿热久蕴伤络,或脾肾气虚不摄,血溢脉外,久则成瘀。本病大多本虚标实,虚实夹杂。
1.思虑伤脾 脾主升清统血,思虑过度则伤脾,脾气不足,脾不升清,统摄失司,血运无力,溲为之变,出现血尿或蛋白尿。
2.禀赋不足,劳欲伤肾 素体不健,肾气不足,肾主藏精固摄,肾气不足则肾失封藏,固摄无权,精微下泄;阴虚则火旺,或气病及阴,久病耗气伤阴,气阴两虚,阴虚内热,灼伤血络,而见蛋白尿或血尿。
3.外感热毒(或湿热) 外感热毒或湿热,外邪乘虚侵入,邪热内侵,迫血妄行,伤精动血,或湿热夹精微下注而引起蛋白尿或血尿。
4.瘀血阻络 初病多因脾气不足、运化失常,久则气滞血瘀或气虚运血无力,脉络受阻,致血不循经或精气不能畅流,壅而外溢,精微下流而成血尿或蛋白尿。
本病正气不足,病邪隐袭,发病缓慢,病位主要在脾、肾,基本病机为本虚标实,脾肾不足为本,瘀血、热毒、湿热为标。脾肾亏虚,生化无权,封藏失职,精微下注贯穿于本病的始终。若正气得助,邪气得除,则预后较好;反之,病程日久,瘀停湿滞,以致湿瘀互结则预后欠佳。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)无急、慢性肾炎或其他肾脏病病史,肾功能基本正常。
(2)无明显临床症状、体征,而表现为单纯性蛋白尿或(和)肾小球性血尿。
(3)排除非肾小球性血尿或功能性血尿。
(4)以轻度蛋白尿为主者,尿蛋白定量<1g/24h,但无其他异常,可称为单纯性蛋白尿。以持续或间断性镜下血尿为主者,可称为单纯性血尿。
(5)肾活检可确诊病理类型。
2.鉴别诊断
(1)生理性蛋白尿:包括功能性蛋白尿,仅于剧烈运动、发热或寒冷时出现;体位性蛋白尿,在直立状态下出现蛋白尿,卧床后蛋白尿消失。
(2)系统性疾病引起的肾脏损害:如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等可出现血尿和(或)蛋白尿,但过敏性紫癜性肾炎可有皮疹、关节痛、腹痛等症状。狼疮性肾炎可有多系统受损,自身抗体免疫学检查异常。
(3)薄基底膜肾病:常为持续性镜下血尿,有家族性血尿史,肾组织电镜检查可见肾小球基底膜弥漫性变薄。
(4)慢性肾炎:常伴有水肿、高血压及肾功能损害。
(5)轻型急性肾炎:潜伏期多为10~14天,在起病8周内血清补体C3呈一过性下降,肾组织检查为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
【辨证论治】
无症状性血尿和蛋白尿为一本虚标实病证,临床辨证常以虚实分类,根据常见病证分为下焦热盛证、阴虚火旺证、瘀血阻络证、脾气虚弱证、肾气虚衰证等5个证候。
1.下焦热盛证
证候:多有外感病史,突然出现血尿或蛋白尿,小便黄赤灼热、尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌红,脉数。
基本治法:清热泻火,凉血止血。
方药运用:小蓟饮子加减。常用药:生地15g,小蓟15g,滑石(包煎)12g,通草6g,炒蒲黄9g,淡竹叶6g,藕节9g,当归6g,炒山栀9g,炙甘草6g。方中小蓟、藕节、蒲黄、生地均能凉血止血,兼能祛瘀,可使血止而不留瘀;滑石、竹叶、通草利尿通淋、导热外出,可使热邪从小便而下;栀子清泄三焦之火,引热下行;其中,生地又能养阴,可防利尿伤阴;当归养血和血,能引血归经;甘草缓急止痛,调和诸药。诸药合用,则血热清而尿血止。
加减:若尿血日久,气阴两伤者,可酌减滑石、通草等寒渗滑利之品,酌加太子参、黄芪、阿胶等药以扶正;若瘀热甚,小便赤涩热痛甚者,加石韦、蒲公英、景天三七以清热消瘀;若表邪未尽,发热咽痛者,可合银翘散加减以疏风清热解表;若蛋白尿明显者,可加凤尾草、石韦以清热利湿。
2.阴虚火旺证
证候:小便短赤,头晕耳鸣,神疲,手足心热,颧红潮热,腰膝酸软,舌质红,脉细数。
基本治法:滋阴降火,凉血止血。
方药运用:知柏地黄汤加减。常用药:知母10g,黄柏10g,生地15g,山茱萸12g,泽泻9g,丹皮9g,白茯苓9g,旱莲草30g,大蓟15g,藕节15g,蒲黄10g。方中以六味地黄汤滋补肾阴,“壮水之主,以制阳光”;知母、黄柏滋阴降火,以清虚热;加旱莲草、大蓟、藕节、蒲黄凉血止血,以除血尿。诸药合用,肾阴得滋,虚火得祛,血尿得止,诸症悉愈。
加减:若肾阴虚甚者,可加枸杞子、杜仲以补肾阴;若有气虚者,加太子参、黄芪以益气;若热甚者加凤尾草、蒲公英以清热解毒;若兼有瘀血者,可加丹参、益母草以活血止血;若尿蛋白明显者,可加地骨皮、功劳叶、炙鳖甲以养阴固涩。
3.瘀血阻络证
证候:尿色紫暗或夹有血块,面色黧黑或晦暗,腰痛固定或刺痛,舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,脉涩。
基本治法:活血通络。
方药运用:血府逐瘀汤加减。常用药:桃仁12g,红花9g,当归9g,生地9g,川芎9g,赤芍6g,牛膝9g,桔梗5g,柴胡3g,枳壳6g,甘草3g。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀,牛膝祛瘀血、通血脉,为方中主要组成部分;柴胡疏肝解郁、升达清阳;桔梗、枳壳开胸行气,使气行则血行;生地凉血清热,配当归又能养血润燥,使瘀去而不伤阴血;甘草调和诸药。本方不仅行血分瘀滞,又能解气分之郁结,活血而不耗血,祛瘀又能生新,合而用之,使瘀血去而新血归经,则尿血自愈。
加减:若瘀血证重者,可加丹参、参三七粉、生蒲黄、血余炭、炮山甲粉以加强活血止血;兼有外邪者,可加小蓟、白茅根以凉血止血;若兼有肾虚者可去生地,加熟地、杜仲、续断以补肾壮筋骨;腰痛甚者,可改用身痛逐瘀汤以活血化瘀、理气止痛;若尿蛋白明显者,可加制僵蚕、全蝎、莪术以活血化瘀。
4.脾气虚弱证
证候:久病尿血或蛋白尿,面色不华,体倦乏力,纳呆,气短声低,或兼齿衄、肌衄,舌质淡,脉细弱。
基本治法:补脾摄血。
方药运用:归脾汤加减。常用药:黄芪12g,白术9g,茯苓10g,人参12g,龙眼肉10g,炒枣仁10g,木香6g,当归10g,远志10g,甘草6g。方中以黄芪、人参为主,补气健脾;辅以当归、龙眼肉养血和营,合主药以益气养血;用白术、木香以健脾理气,使补而不滞,茯苓、远志、枣仁以养心安神,共为佐药;使以甘草、生姜、大枣和胃健脾,以资生化,则气旺而血固。诸药合用,能补益心脾,血归于经,则尿血自止而诸证悉愈。
加减:若尿血明显者,可加白茅根、蒲黄、藕节以凉血止血;若兼有瘀血者,可加参三七粉冲服,以活血止血;出血较久,缠绵不愈者,加山茱萸、五味子、赤石脂以养肝收涩止血;若尿蛋白明显者,加黄芪、芡实、金樱子以补气健脾固摄。
5.肾气虚衰证
证候:久病尿血或蛋白尿,尿血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱无力。
基本治法:补益肾气,固摄止血。
方药运用:无比山药丸加减。常用药:山药20g,肉苁蓉12g,熟地20g,山茱萸12g,茯苓20g,菟丝子30g,五味子6g,赤石脂15g,巴戟天15g,泽泻15g,杜仲20g,牛膝20g。方中以熟地、山药、山茱萸、牛膝补肾益精;肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳;茯苓健脾利水;五味子、赤石脂益气固涩。诸药合用,则肾气得复,封藏得固,诸证悉愈。
加减:尿血明显者,加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草以止血,必要时再加牡蛎、金樱子、补骨脂固摄止血;腰脊酸痛、畏寒神怯者,可加鹿角片、狗脊温补督脉;若尿蛋白明显者,加用覆盆子、金樱子、益智仁以补肾摄精。
【其他治疗】
1.肾炎宁胶囊 主要成分:生黄芪、怀山药、枸杞子等。功效:益气养阴,健脾益肾,活血化瘀,清利湿热,止血尿,降蛋白,保护和改善肾脏功能。适用于慢性肾小球肾炎气阴两虚证。用法:每次5粒,每日3次。
2.健肾片 主要成分:生黄芪、青风藤等。功效:益气补肾,活血利水。适用于慢性肾炎脾肾气虚证。用法:每次5~8片,每日3次,1个月为一疗程,可连续2~3个疗程。
3.黄葵胶囊 主要成分:黄蜀葵花。功效:清利湿热,解毒消肿。适用于慢性肾炎湿热证。用法:每次5粒,每日3次。8周为一疗程。
4.肾复康 主要成分:土茯苓、生槐花等。功效:益肾化浊,通利三焦。适用于慢性肾炎急性发作。用法:每次1.2~1.8g,每日3次。
5.肾炎舒 主要成分:苍术、茯苓、白茅根等。功效:益肾健脾,利水消肿。适用于慢性肾炎脾肾阳虚证。用法:每次1.5g,每日3次。
6.金水宝胶囊 主要成分:人工虫草菌丝。功效:补肺益肾。适用于慢性肾炎肺肾气虚的蛋白尿、血尿。用法:每次3~4粒,每日3次。
7.肾康胶囊 主要成分:大黄、当归、虫草等。功效:调补阴阳,利湿通络。适用于慢性肾炎蛋白尿。用法:每次5粒,每日3次,3个月为一疗程。
8.黄芪注射液 主要成分:黄芪。功效:益气升清。适用于慢性肾炎气虚证蛋白尿、血尿。用法:每次20~40ml,每日1次,静脉滴注。
【转归及预后】
本病病情常时轻时重,反复发作,迁延不愈,特别是劳累或感冒,常使尿蛋白及血尿一过性增加,但本病绝大多数患者能长期保持肾功能正常,仅少数患者可出现尿蛋白逐渐增多,并出现水肿、高血压而转成慢性肾炎。本病也有自发痊愈倾向,但部分生理性血尿或蛋白尿,部分慢性肾炎、继发性肾病早期一旦明确诊断,则不能再列为本病诊断。
【预防与调护】
1.预防 注意饮食起居的规律性,尽量避免风寒、雨淋等侵袭,食物营养要多样化,以增强机体的抗病能力,防止劳累,不宜过量的体力劳动,避免应用对肾脏有损害的中西药物,及时治疗感冒及消除口腔、手、耳、鼻、咽喉等处感染灶,以杜绝引起肾炎免疫反应的免疫原。平时尚需注意锻炼身体,并培养乐观豁达的情操。
本病患者常因感染而加重病情,特别是上呼吸道感染、扁桃体炎、急慢性咽炎等,对于未感染者宜常用玉屏风散或黄芪口服液以提高机体免疫功能;对于已感染者应及时治疗,西药常用青霉素,中药常用银翘散、板蓝根冲剂、银黄口服液、清开灵等。对于伴有高血压的患者,应积极控制血压,降压药物的选择应尽量选用对肾功能具有保护作用的降压药品,并根据血压变化,随时调整降压药的剂量。
对于蛋白尿、血尿久治无效者,治疗应以保护肾功能为目的,如病情加重者,则须进行肾活检以了解病理类型,采取积极措施保护肾功能以防演变为肾功能不全。
2.调护 本病临床无明显症状,如尿常规基本正常,应注意适当休息,逐步增加活动,但防止过度劳累,房事也应节制,如活动后尿中蛋白和红细胞有增加趋势,则需继续休息。若临床仅以少量蛋白、红细胞为主者,可予少盐普通饮食,水分可不加限制,忌食辛辣刺激物和海鲜发物,切忌暴饮暴食,过食肥甘之品。
本病部分患者抵抗力弱,极易感冒和发生交叉感染,应避免受凉,防止呼吸道感染,对有炎症病灶的应积极治疗,直至痊愈,以减少感染引起的免疫反应。
本病病程冗长,甚至久治不愈,患者常有悲观失望及急躁情绪,应向患者介绍必要的医学常识,使其对本病有客观的认识,树立治疗信心。
【临证经验】
对于无症状性血尿和蛋白尿,目前部分西医认为无需特殊治疗。如钱桐荪《肾脏病学》第3版认为:“患者以保养为主,勿感冒、劳累,勿用肾毒性药物。如有反复发作的慢性扁桃体炎,可待急性期过后行扁桃体摘除术。患者应定期门诊随诊,重点检查血压、尿常规及肾功能。”而王海燕《肾脏病学》也持同样观点,认为:“在未明确诊断前无特殊治疗。中药,如黄芪可促进肝脏合成白蛋白以补偿尿中丢失,或辨证用药,如六味地黄丸或中药复方。因患者24小时尿蛋白定量不多,所以不必应用肾上腺皮质激素及细胞毒类药物治疗,可试用雷公藤多苷。患者平时应注意勿用对肾脏有损害的药。”
中医药的辨证施治对无症状性血尿和蛋白尿从发作次数的控制、肾功能的保护,甚至临床痊愈都有促进作用。中医辨证因其症状少,临证应注意以下几方面。
1.辨证应结合辨病,实验室检查结果可作为微观辨证依据 无症状性血尿和蛋白尿是无明显临床表现,须进行尿液理化检查才能发现的病证,按传统的宏观辨证除一过性肉眼血尿外往往无证可辨。因此,对于本病证应根据全身表现如面唇舌色、口味喜恶、二便、病史和用药史、脉象等及尿常规、尿蛋白电泳、尿FDP、血浆白蛋白等检测指标,结合中医对肾性血尿、蛋白尿的病机认识来进行辨证。一般而言,中医认为蛋白尿是因外邪侵袭,脏腑功能失调所致,再由病理产物湿瘀的作用,使蛋白质的丧失加重。其中,脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是蛋白尿产生的直接机理,因此,脾肾功能是产生蛋白尿的基本病机。但风邪、湿热(毒)邪、瘀血等因素在蛋白尿的发生及病情加重过程中有重要影响,蛋白尿的形成机理常是气血阴阳的虚损、脏腑功能失调、病邪的干扰交织在一起,表现为正虚邪实、虚实夹杂的证候。而肾性血尿的形成多由热扰血分,伤及脉络或阴虚火旺,迫血妄行;或脾肾气虚,固摄失职,血溢脉外;或久病入络,血行不畅,血不循经所致,有虚实寒热之别。其中,虚证有气虚、阴虚、脾虚、肾虚之分;实证有瘀、热之分。因此,综合蛋白尿及血尿的病机,本病病机以虚实错杂、本虚标实为多见。总之对于无证可辨的患者,可结合微观辨证,如尿色鲜红为火盛迫血,尿色淡红为气不摄血,尿中夹有血丝血块为瘀血内阻,尿混浊为湿热之证,尿蛋白以中、大分子为主者病在肾,尿蛋白中以小分子为主者病在脾,尿FDP增高者为瘀血阻络,病程长者多虚,病程短者多实,苔厚腻者为湿证,苔少舌红者为阴虚证等,即可以初步解决临床无证可辨的难题。
2.区分血尿和蛋白尿的特征,结合病史及伴随症状辨证施治 中医对于无症状性血尿和蛋白尿的治疗根据对其病因病机的认识,邹氏三代医家常用大法为健脾、益肾、固摄、利湿、活血等。但在具体治疗过程中首先应特别注意控制感染,如伴急性咽炎可加用金银花、连翘、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等;伴慢性咽炎者可加用玄参、麦冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙参、制僵蚕、蝉蜕等;伴皮肤感染者可加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、半边莲、半枝莲、连翘、赤小豆、土茯苓、苦参等;伴肠炎者可加用马齿苋、红藤、败酱草、地锦草、黄连等;伴尿路感染者,可加用蒲公英、鸭跖草、车前草、知母、黄柏、凤尾草等。其次,在治疗血尿的过程中,虽有“水道之血宜利”的原则,但根据辨证的结果配合使用止血类中药,可明显提高临床疗效。一般在血尿初期酌情加用凉血止血药,如仙鹤草、紫珠草、大蓟、小蓟、槐花、白茅根、荠菜花等;血尿中期酌情加用活血止血药,如参三七、景天三七、生蒲黄、茜草根、琥珀等;血尿后期酌情加养阴固涩止血药,如赤石脂、金樱子、旱莲草、阿胶等;出血量多者酌情加收敛止血药,如血余炭、藕节炭、苎麻根等。其他止血类中成药,如茜草双脂、参三七粉、云南白药等也可结合辨证酌情加选用。第三,对于蛋白尿的治疗,如果临床辨证无外邪热毒,即可考虑使用补气药,如太子参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓、薏苡仁等。对于长期蛋白尿者,即应考虑久病入络,内有瘀阻,酌情选用活血通络药,如丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍、泽兰等,甚至可加用虫类通络药,如地龙、水蛭、全蝎、鳖甲等。对于尿蛋白而无湿热证者,即可选用固涩药,如芡实、金樱子、莲须、覆盆子、煅牡蛎、柿叶等。对于尿蛋白量较多者,如肝肾功能正常,可考虑加用雷公藤、山慈菇、昆明山海棠、蜀羊泉等。
无症状性血尿和蛋白尿的临床发病特点为反复发作,持续时间较长,治疗过程中常会产生急躁情绪,不能很好地坚持治疗。因此,在医疗过程中不能为了一时的速效而使用肾毒性药物,通过降低肾小球滤过率而降低尿蛋白,而应该时刻以保护肾功能为治疗目的,在辨证的基础上,攻补结合,长期巩固,才能获得满意的疗效。
【验案举例】
无症状性血尿属肾气虚衰,热结咽喉证(邹燕勤主诊)
王某,男,36岁。初诊日期:2003年4月9日。
患者反复镜下血尿2年,无水肿出现,血压正常,未进行肾活检检查,曾做尿红细胞相位差诊断为多形型。今诊:患者无明显不适,脉细,舌淡红,苔薄黄,咽部红。中医辨证为热结咽喉。治疗从咽论治,宜清热利咽、凉血止血为主。
处方:炒山栀10g,玄参10g,麦冬10g,射干10g,制僵蚕10g,炒子芩10g,太子参20g,生黄芪20g,青风藤15g,白茅根30g,仙鹤草15g,大蓟15g,小蓟15g,白花蛇舌草15g,青龙齿15g,川断15g,枸杞子20g,生甘草5g。每日1剂,水煎服。
二诊(6月18日):患者腰酸明显,尿常规见隐血(+),仍有咽不适,苔脉同前。治疗仍宗前意,增加补肾之品。
处方:川断15g,桑寄生15g,枸杞子15g,功劳叶15g,玄参10g,射干10g,制僵蚕10g,炒子芩10g,太子参15g,生黄芪15g,白茅根30g,仙鹤草15g,生薏苡仁20g,茯苓20g,小蓟15g,侧柏叶15g。
三诊(8月6日):偶觉腰酸,寐差,咽部不适,脉细。治疗以益肾利咽法为主。
处方:川断15g,桑寄生15g,枸杞子15g,玄参10g,射干10g,蚤休10g,制僵蚕10g,蝉衣5g,炒子芩10g,青龙齿15g,熟枣仁10g,茅根15g,芦根15g,车前草10g,金银花10g,生甘草5g。
四诊(9月3日):尿常规正常,仍有腰酸痛、咽不适,脉细,苔薄白,夜寐已安。治疗有效,继守前法。
处方:原方去青龙齿,加麦冬10g。
五诊(10月15日):尿常规正常,有慢性咽炎、鼻炎,咽不适,时觉腰酸,苔薄白,脉细。
处方:炒子芩10g,炒山栀10g,玄参10g,麦冬15g,金银花10g,射干10g,蚤休10g,太子参10g,生薏苡仁20g,茯苓20g,辛夷花10g,香白芷10g,川断15g,枸杞子15g,茅根15g,芦根15g,生甘草5g,桑寄生15g,功劳叶15g,制狗脊10g。
按语:足少阴之脉,其直行者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,故咽喉部有疾患,可通过脉络传导,侵袭肾脏。本病患者反复镜下血尿,初诊时无明显不适,但诊查咽部充血明显,治疗从咽论治,以清热利咽配合凉血止血为本病例的治疗大法,并贯彻始终。清热利咽用山栀、玄参、麦冬、射干、子芩、蚤休、金银花之属,可以长期使用而不苦寒败胃伤气,凉血止血选用白茅根、仙鹤草、大蓟、小蓟之品而无留瘀之弊,两者的用药比重,则取决于患者的临床症状。故在临床慢性肾炎的治疗中,无论患者有无临床主诉,邹燕勤教授必察咽喉,以排除病灶。因咽喉部炎症而致肾病者,其人肾气必虚。本病例的治疗从初诊始无论是否有腰酸主诉,皆加用补肾之品,如生黄芪、太子参、川断、桑寄生、枸杞子、狗脊等,一则有治病求本之意,二则有利于本病的恢复巩固,充分体现了中医整体治疗的优势。这也体现邹教授治肾炎不以急性、慢性为主纲辨治,而是宗中医传统辨证论治原则而诊治。
【小结】
1.本病因无水肿、高血压等明显的临床体征易被忽视,往往在体检或因其他病证就诊时发现,临床容易漏诊。中医辨识归属“尿血”、“腰痛”等病证范畴。
2.本病临床主要表现为镜下血尿或蛋白尿或镜下血尿和蛋白尿三种形式,治疗上因“无证可辨”,故应辨证与辨病相结合、理化检查与肾脏穿刺病理结果相结合,使辨证准确,针对性强,才可取得较好疗效。
3.我们对无症状性血尿和蛋白尿的治疗大法为健脾、益肾、固摄、利湿、活血等。对于血尿为主的,早期宜凉血止血,中期酌加活血止血,后期当养阴固涩、化瘀止血,当然也不可拘执一端,应视病情而定。对于以蛋白尿为主,病程日久者,可考虑合用活血通络、虫类搜剔、固涩敛精之法;尿蛋白较多(>2g/24h)而肝肾功能正常者,可酌用雷公藤、青风藤、昆明山海棠、山慈菇、蜀羊泉等。
2. 过敏性紫癜肾炎正确治疗方案有哪些?
本病继发于过敏性紫癜之后,一般在出紫癜的初期或在出紫癜之后的 数周或数月才发生。其发生率在世界各国有差异,在我国约占过敏性紫癜 患者的50%。任何年龄均可发生,但以儿童及青少年居多。一年四季均可 发生,但春秋季节较常见。过敏性紫癜性肾炎是继发性肾小球肾炎中最较 常见的一种疾病。
过敏性紫癜的病因当前尚不够明确,由于细菌、病毒、衣原体及寄生 虫感染引起的变态反应,药物过敏,食物过敏,化学物品的接触和进入体 内,昆虫叮咬,吸入某些花粉及尘螨,寒冷刺激及疫苗接种等,均可能是 诱发本病的重要因素。此病主要累及人体的皮肤、关节、胃肠道,甚至肾 脏,引起多系统毛细血管及小血管伴有IgA颗粒沉积的系统性小血管炎性 病变。损及肾脏组织,可见肾小球系膜区和毛细血管襻均存在IgA为主的 免疫复合物沉积,进而引起肾小球系膜增生伴基质增加,以及免疫功能异 常,致肾小球系膜节段性或弥漫性增殖,甚至产生新月体,肾小球毛细血 管襻坏死,形成过敏性紫癜性肾炎 (HSPN)。
过敏性紫癜性肾炎的临床表现,一般以皮肤出血性紫癜为主,其皮疹 大小不一,色红紫,小者如针尖、芝麻,大者如葡萄,皮疹过密者可融合 成片状,以手触之略高出皮肤,压之不褪色,好发于四肢伸侧,可波及颈 项、双足、臀部及下腹部,皮疹可反复发作或仅发作一两次,血液检验血 小板在正常范围。部分患者在皮疹即将出现或已出现时有腹部不定部位的 疼痛,或伴恶心呕吐,但无肌紧张及反跳痛;严重者可有胃肠道出血而呕 血便血,腹痛加剧,极少数患者甚至颜面苍白,出冷汗,有出血性休克表现。 关节症状多在初发病时出现,儿童多于成人,以四肢关节疼痛为主,痛处 无灼热及关节变形。肾脏受损的表现以镜下血尿或肉眼血尿,蛋白尿及浮肿、 高血压为主,程度轻重不一。轻者表现为一般轻型肾小球肾炎样,仅见镜 下血尿及 (或) 微量蛋白尿,轻度水肿,血压略高或不高;重者蛋白尿及 血尿均有,甚至大量蛋白尿,低血浆蛋白,明显水肿,呈现为肾病综合征; 严重者可表现为急进性肾炎综合征。本病一般预后良好,病情较重又治疗 失当者易转为慢性,经久难愈,极少数患者导致慢性肾衰竭。据国际儿童 肾病学会 (ISKDC) 所拟定本病病理分型为以下六级 (表2):
表2 过敏性紫癜性肾炎病理分型
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1.伴发于过敏性紫癜过程中,结合上述临床表现及血、尿检验结果 较易做出诊断。
2.若在过敏性紫癜过后数月或更长时间才出现肾炎有关表现,确诊 不易,必要时需肾穿刺病理检验诊断。
3.区分病理类型需肾穿刺病理检验。
(二)鉴别诊断
1.本病应与血小板减少性紫癜鉴别,此病皮疹与过敏性紫癜极为相似, 血液检查血小板明显低于正常,且多伴见其他部位出血及肝肾损伤。
2.IgA肾病无皮肤紫癜,患者年龄多大于15岁,以复发性肉眼血尿 和无症状蛋白尿或为单纯性镜下血尿为主,可资鉴别。
【中医论述及诊治】
(一)病因病机
中医学中无过敏性紫癜及紫癜性肾炎之名,但据本病的临床表现应属 于中医 “葡萄疫” “肌衄” 和 “水肿病” 的范畴。据明代陈实功 《外科正 宗》卷四云:“葡萄疫,其患多生于小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不 散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发生遍体头面,乃为腑症;自无表里, 邪毒传胃,牙龈出血,久则虚人,斑点渐退。初起宜服羚羊散,滋益其内。” 此与过敏性紫癜之描述颇为相似。肌衄是衄血的一种,以皮肤出现出血性 斑片为主;水肿病包括肾小球肾炎伴水肿者。说明中医早在数百年前即对 本病有关证治有相似的论述。由于近代中西医双轨诊断及各自治疗研究, 使中医学对本病的诊治有更进一步的发展和提高。
笔者经临床实践体会,该病起因多由外感热毒病邪犯及太阳经之表所 主的皮肤腠理,且因热毒邪盛由表及里直入太阳经之腑膀胱,及其相为表 里的少阴经肾脏,形成表里相传的表里俱病。热毒入营迫血妄行,外溢于 肤腠发为紫红斑点;下伤肾络及损伤太阴肺脾而致蛋白尿、血尿,甚至咯血; 若外邪内入袭及阳明胃肠,络伤血溢而生呕血、便血及腹痛;气血运行滞 碍,关节失濡而生疼痛,甚至举动受限。若病邪内伏少阴、太阴,其正气 尚能与之抗争,则不现血尿、蛋白尿;移时如正不胜邪则现血尿、蛋白尿, 此与少阴和太阴正气御邪的能力强弱有关。小儿为稚阳之体,正气尚柔弱, 易招致病邪入侵,故罹此病较多。
(二)辨证论治
1.热毒侵袭表里
症状:起病突然或曾罹此病愈后再次复发,症见下肢、两足,甚或头项、 上肢、少腹之皮肤出现紫红色斑点,大小不一,或疏或密,用手触之略高 出皮肤,压之不褪色,心烦,急躁,口咽干燥,小便黄赤。少数患者可见 发热,周身不适,皮肤瘙痒。脉浮数,舌质红、苔白厚或黄。尿检有蛋白尿、 血尿。
治法:疏表散邪,清热解毒,凉血化斑。
方药:表里双解汤为主。连翘15g,金银花20g,荆芥穗 10g,丹皮 15g,赤芍12g,生地15g,紫草6g,槐花15g,蝉蜕10g,大蓟15g,小 蓟15g,白茅根30g,猪苓15g。每日1剂,水煎服。小儿药量酌减。
随症化裁:
(1)皮肤瘙痒较著,加白鲜皮15g,白蒺藜15g,以祛风除湿止痒。
(2)发热者,加黄芩12g,栀子12g,以增清热之力。
(3) 皮肤斑点较密融合成片,色紫暗,加板蓝根15g,水牛角15g, 以增凉血解毒化斑之力。
(4)腹痛、恶心、呕吐,加白芍15g,竹茹12g,橘红10g,以缓挛止痛, 和胃止呕。
(5)水肿较重,小便不利,加茯苓18g,车前草20g,以利水消肿。
2.热毒燔灼,迫血妄溢,少阴阴伤
症状:皮肤斑点较密,甚至融合成片,色红暗或紫,口干口苦,心烦少寐, 血尿、蛋白尿均有,小便不利,肢体浮肿,甚至神志昏昧,血压升高,血 肌酐、尿素氮异常,脉弦数、舌红绛,病情发展迅速而重笃。
治法:凉血解毒,清热利水,滋育少阴心肾之阴。
方药:凉血解毒汤 (自拟方)为主。生地18g,丹皮15g,赤芍12g, 玄参15g,旱莲草15g,金银花25g,连翘15g,栀子12g,白茅根30g, 山茱萸12g,生益母草30g,石韦15g。每日1剂,水煎服。
随症化裁:
(1)血尿较著,尿潜血≥ (+++),甚至肉眼血尿,加仙鹤草20g,槐 花15g,茜草15g,以止血化瘀。
(2)大量蛋白尿在≥ (+++),24小时尿蛋白定量>3.0g,加芡实30g, 金樱子25g,加重石韦及生益母草用量,以固摄精微,化瘀利湿。
(3) 全身性高度水肿,加茯苓18g,泽泻15g,车前草20g,加重生 益母草用量,以增强利水活血消肿之力。
(4) 如兼见呕吐血液或便血、咯血,去赤芍;加白芍15g,生地榆 20g,仙鹤草20g,三七粉5g (冲服),以敛阴止血。
(5) 大便秘结或不畅利,加大黄8g (后下),蒲公英25g,以泄热解 毒通便。
3.肾阴亏虚,热毒留滞
症状:皮肤斑点时起时伏或已收敛,面肢浮肿,尿中潜血、蛋白有增无减, 口干咽燥,五心烦热,尿黄赤。脉细数,舌质红暗、苔黄,面颧口唇发红。
治法:滋阴益肾,清热凉血,佐以利水。
方药:壮水通关饮 (自拟方) 为主。生地18g,山药20g,山茱萸 12g,女贞子15g,旱莲草15g,丹皮15g,知母12g,黄柏10g,茯苓 15g,白茅根30g,大小蓟各15g,茜草15g。每日1剂,水煎服。
随症化裁:
(1)紫癜未敛且较密集,血尿较著,加紫草8g,生地榆20g,仙鹤草 20g,以凉血解毒止血。
(2)肝阳上亢,血压较高,加龟甲25g,钩藤15g,草决明15g,以 滋阴平肝潜阳。
(3) 湿热较重,小便涩痛,加萹蓄30g,车前草20g,泽泻12g,以 增清热利水之力。
(4) 兼脾气亏虚,气短身困,尿蛋白≥ (++),加黄芪35g,党参 15g,芡实30g,石韦15g,去黄柏,以补气健脾固摄精微。
4.脾肾气阴亏虚,余邪留恋
症状:皮肤斑点时隐时现,其色转淡,或久未再出,患者自感身困乏力, 心悸气短,食欲不振,手足心热,腰酸腰痛,尿中潜血及 (或)蛋白顽固不消, 眼睑及下肢浮肿,面色萎黄。脉沉细重按无力,舌质淡红,苔白或微黄。
治法:益肾健脾,清热利湿,化瘀消斑,固摄精血。
方药:四君子汤与六味地黄汤合方化裁。党参15g,白术12g,茯苓 15g,黄芪40g,生地15g,山茱萸12g,山药20g,丹皮15g,泽泻12g, 丹参18g,生益母草30g,石韦15g,金银花20g。每日1剂,水煎服。
随症化裁:
(1)浮肿较重,小便不利,加猪苓15g,车前子15g,荜澄茄12g (或 沉香5g),并加重黄芪用量,以助化气利水之力。
(2)潜血久不消,加槐花15g,茜草15g,三七粉5g(冲服),以止血化瘀。
(3)尿蛋白≥(++),且较顽固者,加芡实30g,金樱子25g,并加重黄芪、 石韦用量以补气摄精消减尿蛋白。成年患者必要时可加服雷公藤多苷片, 1~1.5mg/ (kg·d)。
(4)若兼肾脾阳虚,手足不温,背脊恶寒,精神不振,加制附片8g (先 煎),仙灵脾15g,人参8g,去党参,以补气温阳。
(5)若阴虚较重,五心烦热,盗汗,少寐,脉细数,加女贞子15g, 旱莲草15g,地骨皮15g,以滋养肝肾,兼清虚热。
5.病久不愈导致慢性肾功衰竭者,可参阅本节 “慢性肾衰竭”章节 进行诊治。
【西医治疗】
1.一般治疗 在本病初发或活动期,应注意休息,维持水、电解质 平衡。水肿、蛋白尿明显者可给予低盐、限水和避免摄入高蛋白饮食。 积极寻找可疑的过敏原并予以防止和清除,如治疗感染病灶,停用可疑 致过敏食物、药物、疫苗接种等。腹痛者可给予解痉药,如阿托品及山 莨菪碱。胃肠道出血时应禁食,可给予法莫替丁、奥美拉唑等;如出血 量大者可给予止血敏、安络血,血止后随即停用。抗组胺药如氯苯那敏、 赛庚啶及维生素C、芦丁等可在一定程度上减轻症状、降低毛细血管通透 性,减轻出血倾向。
2.糖皮质激素 糖皮质激素并不能预防过敏性紫癜累及肾脏,但它可抑 制变态反应的多个环节,对于紫癜性肾炎的蛋白尿、血尿及伴有的关节炎、 胃肠道出血及咯血有减轻作用,对早期肾功能损伤可改善。一般选用泼尼松 口服,儿童1~2mg /(kg·d)、成人0.6~1mg/(kg·d),服用4周后逐 步减量,蛋白尿、血尿转阴后减量至10mg,隔日服,维持6个月后停用。 对于临床表现急进性肾炎、肾病综合征或肾活检系膜弥漫增生,肾小球大 量新月体形成者,可先给予甲泼尼松龙冲击治疗,静脉注射每次0.5g/d, 连用3天为1个疗程,以后改为泼尼松口服,30mg/d,1个月后改为隔日 服,并逐渐减量。
3.细胞毒类药物 此类药物具有抗炎和免疫抑制作用,适用于重症过 敏性紫癜性肾炎及对糖皮质激素耐药者,一般可与糖皮质激素合用。
(1)环磷酰胺 (CTX):成人口服2mg/(kg·d),分1~2次服;或 200mg+生理盐水20ml,静脉注射,隔日1次,累积总量一般不超过6~9g。 小儿口服2~6mg/(kg·d),静脉注射每次2~6mg/kg,隔日1次或 每次10~16mg/kg (每周1次)。应用过程应注意其不良反应,如骨髓抑 制、白细胞降低、肝功损害、性腺毒性反应、脱发、胃肠道反应及出血性 膀胱炎等;不良反应严重者可减量或停药。
(2)霉酚酸酯 (MMF):1.5~2.0g/d,分2次口服,共用3~6个月, 减量维持半年。可同时口服泼尼松,量同上。
(3)硫唑嘌呤 (Aza):0.5~1.5mg/(kg·d),每日3次口服。孕 妇禁服。
以上两种药物的不良反应与C TX略同,但较轻。
(4)雷公藤:本品系中药,其提炼所得的雷公藤内酯醇有抗炎和免 疫抑制作用,对减少蛋白尿和血尿有明确疗效。临床应用雷公藤多苷片, 1~2mg(kg·d),分2~3次口服,一般1个月后可减量1/2,并逐渐减量, 治疗3~5个月。可与泼尼松同用,量同上。不良反应有白细胞降低,肝 功能损伤,性腺毒性,但是可逆性的,停药后可渐恢复。
4.其他有辅助治疗作用的药物 如抗凝药物双嘧达莫、法华林、尿 激酶;前列腺素E1;ACEI和ARB类药物如卡托普利,贝那普利或氯沙坦等, 可根据病情酌量选用。
5.血浆置换法 本法为放出患者的大量抗凝全血后,分离血浆的血细 胞,去除血浆,补充等量健康人新鲜血浆或其他代用品,再回输。可有效去 除血中抗原、抗体及免疫复合物,并改善网状内皮系统的吞噬功能,对本病 的严重病例,急进性肾炎及肾功能损害很严重者有改善作用,但应早期应用。
【验案举隅】
(一)过敏性紫癜性肾炎初发
窦某,男,11岁,学生。1996年1月22日初诊。
病史:两下肢出紫癜,伴浮肿近1个月。开始先发现下肢出现大小不 等的紫红色斑点,未曾在意,3天后出现颜面及下肢浮肿,遂赴本市某医 院诊治,查尿常规有蛋白及潜血,血常规示血小板计数正常,遂诊断为过 敏性紫癜性肾小球肾炎。给予肾上腺糖皮质激素及抗菌西药等治疗,紫癜 时隐时现,浮肿减轻,但尿蛋白及潜血未消,特来我院求治。
症状:现症全身乏困,口干不喜饮,面颧潮红发热,眼睑及下肢微肿, 脉细数,舌边尖红、苔薄白。尿常规:蛋白 (++)、潜血 (++),沉渣镜检: 脓球少许、管型少许、黏液丝少许。
辨证:此属葡萄疫并发水肿。热毒侵入营血酿成发斑,并灼伤肾阴, 气化失司,精微血液失摄而妄泄,水气内蓄外泛发为水肿。
治法:清热解毒,凉营化斑,利湿消肿,佐以滋肾。
方药:拟凉血解毒汤化裁。生地12g,白芍12g,牡丹皮10g,金银花 20g,连翘10g,槐花10g,大蓟10g,小蓟10g,杜仲12g,茯苓12g,泽 泻10g,石韦12g,生益母草25g,黄芩8g,鱼腥草20g。每日1剂,水煎服。
西药:泼尼松已减至10mg/d,可继服,并逐步减量,其他西药停用。
复诊 (2月5日):服上药14剂,泼尼松今日已减完,身困好转,口干 减轻,未再出紫癜,脉弦细有力,舌尖红、苔白。尿常规:蛋白 (+)、潜 血 (±),沉渣镜检:白细胞0~4/HP、红细胞0~8/HP。治宗前法,用 初诊方,加山茱萸9g,山药12g,黄芪25g,以增益肾健脾、固摄精微之力, 去黄芩、鱼腥草。每日1剂,水煎服。泼尼松停服。
三诊 (3月16日):上药连续服用40剂,浮肿消失,已不觉乏困,面颧 仍潮热,余无明显不适,舌尖边红、苔薄白,舌体略显瘦薄,脉弦滑数重按 略弱。尿常规:潜血 (±)、白细胞 (±),沉渣镜检:红细胞1~3/HP、白 细胞0~2/HP。治宜滋阴养血,清热凉营,健脾摄血。
方药:生地黄12g,白芍12g,当归9g,山茱萸9g,牡丹皮10g,金 银花18g,连翘10g,槐花10g,大蓟10g,小蓟10g,土茯苓12g,泽泻 10g,石韦10g,黄芪20g,芡实10g。每日1剂,水煎服。
四诊 (4月27日):上药服14剂后,各症消除,精神振作,脉弦细缓, 舌淡红、苔白薄。尿常规及沉渣检验均在正常范围,故仍服用三诊处方。 此后每14日复诊1次,每次尿检均正常,紫癜亦未再出现。拟停服中药汤 剂,改用滋水通关饮化裁制成丸药,以缓调善后以资巩固。
丸药方药:生地黄80g,白芍60g,牡丹皮50g,当归身35g,山茱 萸50g,旱莲草30g,槐花35g,大蓟40g,小蓟40g,金银花45g,连翘 45g,白茅根45g,石韦45g,黄芪80g,冬虫夏草15g。上药低温烘干, 粉碎为细粉,炼制蜂蜜为丸,每丸10g,每日2次,每次服2丸。
服后病愈,随访2年,未再复发。
(二)过敏性紫癜性肾炎久治未愈(膜增生性肾小球肾炎、符合紫癜 性肾炎)
刘某,女,19岁,学生。2000年11月4日初诊。
病史:患过敏性紫癜性肾炎9年,曾用西药泼尼松等治疗,紫癜好转, 尿蛋白未治彻底。自今年6月份以来双下肢紫癜先后复发过3次,并伴有 眼睑及双下肢浮肿,给予地塞米松及静脉滴注抗生素治疗效果不显。后入 住某医院肾内科诊治,于2000年7月25日经肾穿病理检验报告:光镜下 见12个肾小球。肾小球系膜细胞和基质轻、中度增生,节段性加重,多 数小球分叶,有插入,内皮细胞有增生。部分肾小管中有红细胞、蛋白管型。 间质灶状纤维组织增生,小血管壁略厚,有个别淋巴细胞浸润。免疫组化: IgG、IgM、IgA (+) 沿系膜及血管分布。电镜下查见2.5个肾小球。上 皮细胞含有少量空泡,足突部分融合,并有微绒毛变形。毛细血管内皮细 胞轻度增生,有拱状结构形成,管腔内有少数淋巴细胞,内皮细胞下有少 量电子致密物沉积。基底膜呈局灶性增厚,系膜细胞及基质增生,有轻度 间位,系膜基质内有电子致密物沉积。肾小管上皮细胞内有少量空泡,间 质有少量淋巴细胞浸润。病理诊断:膜增生性肾小球肾炎,符合紫癜性肾炎。 尿常规:PRO (+++)、BLD (++)。给予泼尼松55mg/d,服用两个月后, 每周减5mg,治疗至今已100天,疗效不显,乃出院转来我院诊治。
症状:患者晨起双眼睑浮肿,稍活动后两下肢压陷性肿,乏力,腰困, 扁桃体肿大易于发炎,亦易于外感。脉细滑数,舌质红暗、舌尖鲜红、苔 薄白。尿常规:PRO (++)、BLD (+++)、RBC16~19/HP。血常规:正常。
辨证:葡萄疫日久,湿热久羁,损肾入营,导致水肿及精微血液妄泄。
治法:益肾健脾,清热利湿,凉营化瘀,固摄精血。
方药:①生地15g,续断15g,怀牛膝12g,丹皮15g,黄芪40g,党 参15g,石韦15g,益母草25g,鱼腥草25g,金银花18g,连翘12g,白 芍15g,白茅根30g,槐花15g,丹参18g,川芎12g,薏苡仁30g。每日1剂, 水煎,分2次内服。
②芪鹿肾康片,每次6片,每日服3次。泼尼松继续每周减5mg。
复诊 (2001年1月13日):上药连续服用56剂,腰困及乏力减轻,下 肢水肿不显,晨起眼睑微肿,食欲增进,口干,便溏。脉细滑,舌红暗、苔 灰白。尿常规:PRO (-)、BLD (++)、RBC10/HP、WBC1~3/HP。血常 规:正常。治拟益气健脾,清热化瘀,宁络摄精。
方药:①黄芪45g,党参12g,炒白术12g,白芍12g,芡实25g,石 韦15g,白茅根30g,槐花15g,鱼腥草25g,丹皮10g,山茱萸8g,炒枳 壳10g,丹参18g,川芎12g。每日1剂,水煎,分两次内服。
②芪鹿肾康片,1次6片,每日3次。
三诊(4月21日):上药连续服用3个月,泼尼松于3月份已减完停服。 自觉精神好转,偶尔头晕,稍劳则腰困痛,双目畏光,迎风流泪,食纳可, 二便调。脉细数略弦,舌红暗、苔薄白。血压:90/60mmHg。尿常规及 血常规均正常。治拟宗前法,减少温燥,增强滋养肝肾之品。
方药:①黄芪40g,太子参10g,旱莲草12g,枸杞子12g,生地15g, 白芍12g,槐花15g,丹皮12g,白茅根30g,三七3g,大、小蓟各15g, 炒茜草12g,金银花18g,连翘12g,川芎12g,石韦15g,鱼腥草25g, 生益母草25g,炙甘草4g。每日1剂,水煎,分两次内服。
②芪鹿肾康片,每次6片,每日服3次。
四诊(6月9日):服上药48剂,双目畏光及迎风流泪消失,偶尔咽干痛, 别无明显不适。脉细滑,舌质红略暗、舌边尖红、苔白薄。尿常规及血常 规均正常。拟停用汤药及片剂,改服浓缩丸益肾健脾,扶正达邪,宁络摄精, 善后巩固。
方药:生地500g,旱莲草200g,丹皮300g,白芍300g,三七80g, 黄芪750g,白术400g,粉甘草100g,白茅根500g,槐花300g,大小蓟各 250g,石韦200g,鱼腥草450g,生益母草450g,川芎150g。上药分别经 水醇提取,精制为小丸,每包6克,早晚各服1包。
上述丸药服完后又配制,连续服用半年,一切正常,病情未再复发, 乃于2002年1月15日停服药物观察。
2002年11月2日随访,停药后曾多次复查,均一切正常。
(三)过敏性紫癜性肾炎并水肿
马某,女,7岁,学生。1994年6月27日初诊。
病史:下肢皮肤出紫癜伴水肿、血尿及蛋白尿3个多月。3个多月之 前某日不明原因发现双下肢皮肤出现大小不等的紫癜,压之不褪色。随后 即出现面肢浮肿,尿少、色红褐如浓茶。在当地县医院及洛阳市医院诊治, 给予泼尼松及对症治疗,紫癜时隐时现,但尿检血尿及蛋白尿有增无减。 于1994年6月10日到某医院住院治疗,经检查诊断为过敏性紫癜性肾炎, 继续给予泼尼松及雷公藤多苷、潘生汀等,至今紫癜未再出,但尿常规检验: 尿蛋白 (++++)、潜血 (+++)。乃转求中医诊疗。
症状:眼睑及颜面肿胀,颧红,唇赤,腹胀,手心发热,余如上述。 脉细数,舌边尖红、苔白中部及根部厚腻。
辨证:葡萄疫并发水肿。缘湿热毒邪内蕴,侵及肾与血分,皮肤发斑, 并迫使精微血液失于固摄而下泄,日久肾阴为之亏耗所致。
治法:清热利湿解毒,滋肾凉营,固摄精微血液。
方药:金银花12g,知母6g,石韦12g,生益母草24g,生地6g,山茱 萸6g,丹皮6g,茯苓9g,泽泻6g,白芍6g,白茅根30g,槐花8g,仙鹤 草12g,大蓟10g,小蓟10g。7剂,每日1剂,水煎,分2~3次内服。
原用之西药除泼尼松按每15天减5mg之外,其他西药全停用。
复诊 (7月4日):浮肿减轻,尿检:潜血减为 (+)、蛋白仍 (++++), 余如前。拟宗前法,用初诊方,加黄芪24g,芡实9g,薏苡仁18g,以补 气摄精;加连翘6g,当归6g,生地改为8g,槐花改为9g,以增清热凉营 及滋养阴血之力。每日1剂,水煎,分2~3次内服。
三诊 (9月5日):坚持连续服用复诊方两个月,精神好转,已不浮肿, 手心仍发热,脉数左弦,舌淡红、苔薄白。尿检:潜血 (-)、蛋白 (±)。 治拟转为益肾健脾为主,佐以清肃余邪。
方药:生地12g,旱莲草8g,山茱萸8g,黄芪30g,白术8g,仙鹤草 12g,金银花12g,槐花9g,丹皮8g,白茅根25g,大蓟12g,小蓟12g, 泽泻6g,猪苓9g,土茯苓9g。每日1剂,煎服法同上。
四诊 (10月3日):服上药28剂,各症状消失,尿检正常,嘱服三诊 方24剂,每周服6剂,间歇1日,服完此疗程,以资善后巩固。
随访1年,病愈后未再复发,曾多次检验血、尿常规等,结果均正常, 照常上学。
【临证注意要点】
1.本病之较重型者,即西医病理分级中的Ⅲ、Ⅳ级,不易短期治愈, 尤其是用过西药糖皮质激素及细胞毒类药物仍无显效,且反复发作,蛋白 尿、血尿不消,或紫癜未再出而其他症状及化验结果无明显改善者,运用 中医辨证论治尚有一定疗效,但需坚持较长时间治疗,不要试试停停,并 注意将息调养及善后巩固,多可达到基本缓解和治愈。
2.本病之严重者,即相当于病理分级的Ⅴ、Ⅵ级,中医药治疗仍然有效, 急重时可中西医结合治疗,进入慢性期以中医治疗为主,多数患者可达缓 解或治愈。
3.本病凡不属于食物过敏而引起者,在发病的急性期可以清淡饮食 为主;病情稳定及转入慢性期,对优质蛋白 (动物性蛋白)不可限制太久, 以免导致营养不良,体力不支。
本站涵盖的内容、图片、视频等数据系网络收集,部分未能与原作者取得联系。若涉及版权问题,请联系我们删除!联系邮箱:ynstorm@foxmail.com 谢谢支持!
1. 肾康注射液,什么病能引起两侧腰部难受还伴有蛋白尿和隐血?
您好!您说的症状符合中医治疗“无症状性血尿和蛋白尿”的范畴,您可以参照下面的内容进行调理、治疗。
欢迎关注我,为您提供优质的健康答案。
无症状性血尿和蛋白尿又被称为隐匿性肾小球疾病,它是一组病因、发病机理及病理类型不同的肾小球疾病的临床诊断。临床上以轻度蛋白尿和(或)血尿为主要表现,而无明显临床症状和体征,且肾功能正常,一般常在体检或在偶然情况下尿常规检查发现异常,通常包括:①无症状性血尿;②无症状性血尿和蛋白尿;③无症状性蛋白尿等三种情况。
本病临床症状不明显,部分患者可出现肉眼血尿、腰酸痛,故属于中医“尿血”、“腰痛”等范畴。
根据临床资料分析,本病有如下特点:无症状性血尿和蛋白尿可见于多种病理表现的肾小球疾病,如肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶增生性肾炎及IgA肾病,甚至可出现于早期膜性肾病。本病因不伴有水肿、高血压等临床症状,多数患者往往只在尿检时发现。尿常规检查或见轻度蛋白尿,或见镜下血尿,或两者兼有。尿检异常或持续或间断,常在感冒、劳累后尿中红细胞增多,甚至出现肉眼血尿,肾活检可明确病理类型,有助于治疗及判断预后。
对该病在未明确诊断前无特殊治疗。患者可以从事强度轻的工作,避免感冒、劳累,如有病灶应予去除,勿用肾毒性药物以免加重肾损害,常用止血药物一般无效,中医药辨证治疗具有一定的优势。本病随诊观察十分重要,应定期复查血压、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血糖、肝功能等。对于病理改变明显而严重者应给予针对性治疗。
【病因病机】
本病正气不足,病邪隐袭,发病缓慢,病情迁延。思虑伤脾,禀赋不足,脾肾亏虚是其发病之本,外感热毒(或湿热)是其发病诱因,热毒或湿热久蕴伤络,或脾肾气虚不摄,血溢脉外,久则成瘀。本病大多本虚标实,虚实夹杂。
1.思虑伤脾 脾主升清统血,思虑过度则伤脾,脾气不足,脾不升清,统摄失司,血运无力,溲为之变,出现血尿或蛋白尿。
2.禀赋不足,劳欲伤肾 素体不健,肾气不足,肾主藏精固摄,肾气不足则肾失封藏,固摄无权,精微下泄;阴虚则火旺,或气病及阴,久病耗气伤阴,气阴两虚,阴虚内热,灼伤血络,而见蛋白尿或血尿。
3.外感热毒(或湿热) 外感热毒或湿热,外邪乘虚侵入,邪热内侵,迫血妄行,伤精动血,或湿热夹精微下注而引起蛋白尿或血尿。
4.瘀血阻络 初病多因脾气不足、运化失常,久则气滞血瘀或气虚运血无力,脉络受阻,致血不循经或精气不能畅流,壅而外溢,精微下流而成血尿或蛋白尿。
本病正气不足,病邪隐袭,发病缓慢,病位主要在脾、肾,基本病机为本虚标实,脾肾不足为本,瘀血、热毒、湿热为标。脾肾亏虚,生化无权,封藏失职,精微下注贯穿于本病的始终。若正气得助,邪气得除,则预后较好;反之,病程日久,瘀停湿滞,以致湿瘀互结则预后欠佳。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)无急、慢性肾炎或其他肾脏病病史,肾功能基本正常。
(2)无明显临床症状、体征,而表现为单纯性蛋白尿或(和)肾小球性血尿。
(3)排除非肾小球性血尿或功能性血尿。
(4)以轻度蛋白尿为主者,尿蛋白定量<1g/24h,但无其他异常,可称为单纯性蛋白尿。以持续或间断性镜下血尿为主者,可称为单纯性血尿。
(5)肾活检可确诊病理类型。
2.鉴别诊断
(1)生理性蛋白尿:包括功能性蛋白尿,仅于剧烈运动、发热或寒冷时出现;体位性蛋白尿,在直立状态下出现蛋白尿,卧床后蛋白尿消失。
(2)系统性疾病引起的肾脏损害:如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等可出现血尿和(或)蛋白尿,但过敏性紫癜性肾炎可有皮疹、关节痛、腹痛等症状。狼疮性肾炎可有多系统受损,自身抗体免疫学检查异常。
(3)薄基底膜肾病:常为持续性镜下血尿,有家族性血尿史,肾组织电镜检查可见肾小球基底膜弥漫性变薄。
(4)慢性肾炎:常伴有水肿、高血压及肾功能损害。
(5)轻型急性肾炎:潜伏期多为10~14天,在起病8周内血清补体C3呈一过性下降,肾组织检查为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
【辨证论治】
无症状性血尿和蛋白尿为一本虚标实病证,临床辨证常以虚实分类,根据常见病证分为下焦热盛证、阴虚火旺证、瘀血阻络证、脾气虚弱证、肾气虚衰证等5个证候。
1.下焦热盛证
证候:多有外感病史,突然出现血尿或蛋白尿,小便黄赤灼热、尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌红,脉数。
基本治法:清热泻火,凉血止血。
方药运用:小蓟饮子加减。常用药:生地15g,小蓟15g,滑石(包煎)12g,通草6g,炒蒲黄9g,淡竹叶6g,藕节9g,当归6g,炒山栀9g,炙甘草6g。方中小蓟、藕节、蒲黄、生地均能凉血止血,兼能祛瘀,可使血止而不留瘀;滑石、竹叶、通草利尿通淋、导热外出,可使热邪从小便而下;栀子清泄三焦之火,引热下行;其中,生地又能养阴,可防利尿伤阴;当归养血和血,能引血归经;甘草缓急止痛,调和诸药。诸药合用,则血热清而尿血止。
加减:若尿血日久,气阴两伤者,可酌减滑石、通草等寒渗滑利之品,酌加太子参、黄芪、阿胶等药以扶正;若瘀热甚,小便赤涩热痛甚者,加石韦、蒲公英、景天三七以清热消瘀;若表邪未尽,发热咽痛者,可合银翘散加减以疏风清热解表;若蛋白尿明显者,可加凤尾草、石韦以清热利湿。
2.阴虚火旺证
证候:小便短赤,头晕耳鸣,神疲,手足心热,颧红潮热,腰膝酸软,舌质红,脉细数。
基本治法:滋阴降火,凉血止血。
方药运用:知柏地黄汤加减。常用药:知母10g,黄柏10g,生地15g,山茱萸12g,泽泻9g,丹皮9g,白茯苓9g,旱莲草30g,大蓟15g,藕节15g,蒲黄10g。方中以六味地黄汤滋补肾阴,“壮水之主,以制阳光”;知母、黄柏滋阴降火,以清虚热;加旱莲草、大蓟、藕节、蒲黄凉血止血,以除血尿。诸药合用,肾阴得滋,虚火得祛,血尿得止,诸症悉愈。
加减:若肾阴虚甚者,可加枸杞子、杜仲以补肾阴;若有气虚者,加太子参、黄芪以益气;若热甚者加凤尾草、蒲公英以清热解毒;若兼有瘀血者,可加丹参、益母草以活血止血;若尿蛋白明显者,可加地骨皮、功劳叶、炙鳖甲以养阴固涩。
3.瘀血阻络证
证候:尿色紫暗或夹有血块,面色黧黑或晦暗,腰痛固定或刺痛,舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,脉涩。
基本治法:活血通络。
方药运用:血府逐瘀汤加减。常用药:桃仁12g,红花9g,当归9g,生地9g,川芎9g,赤芍6g,牛膝9g,桔梗5g,柴胡3g,枳壳6g,甘草3g。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀,牛膝祛瘀血、通血脉,为方中主要组成部分;柴胡疏肝解郁、升达清阳;桔梗、枳壳开胸行气,使气行则血行;生地凉血清热,配当归又能养血润燥,使瘀去而不伤阴血;甘草调和诸药。本方不仅行血分瘀滞,又能解气分之郁结,活血而不耗血,祛瘀又能生新,合而用之,使瘀血去而新血归经,则尿血自愈。
加减:若瘀血证重者,可加丹参、参三七粉、生蒲黄、血余炭、炮山甲粉以加强活血止血;兼有外邪者,可加小蓟、白茅根以凉血止血;若兼有肾虚者可去生地,加熟地、杜仲、续断以补肾壮筋骨;腰痛甚者,可改用身痛逐瘀汤以活血化瘀、理气止痛;若尿蛋白明显者,可加制僵蚕、全蝎、莪术以活血化瘀。
4.脾气虚弱证
证候:久病尿血或蛋白尿,面色不华,体倦乏力,纳呆,气短声低,或兼齿衄、肌衄,舌质淡,脉细弱。
基本治法:补脾摄血。
方药运用:归脾汤加减。常用药:黄芪12g,白术9g,茯苓10g,人参12g,龙眼肉10g,炒枣仁10g,木香6g,当归10g,远志10g,甘草6g。方中以黄芪、人参为主,补气健脾;辅以当归、龙眼肉养血和营,合主药以益气养血;用白术、木香以健脾理气,使补而不滞,茯苓、远志、枣仁以养心安神,共为佐药;使以甘草、生姜、大枣和胃健脾,以资生化,则气旺而血固。诸药合用,能补益心脾,血归于经,则尿血自止而诸证悉愈。
加减:若尿血明显者,可加白茅根、蒲黄、藕节以凉血止血;若兼有瘀血者,可加参三七粉冲服,以活血止血;出血较久,缠绵不愈者,加山茱萸、五味子、赤石脂以养肝收涩止血;若尿蛋白明显者,加黄芪、芡实、金樱子以补气健脾固摄。
5.肾气虚衰证
证候:久病尿血或蛋白尿,尿血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱无力。
基本治法:补益肾气,固摄止血。
方药运用:无比山药丸加减。常用药:山药20g,肉苁蓉12g,熟地20g,山茱萸12g,茯苓20g,菟丝子30g,五味子6g,赤石脂15g,巴戟天15g,泽泻15g,杜仲20g,牛膝20g。方中以熟地、山药、山茱萸、牛膝补肾益精;肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳;茯苓健脾利水;五味子、赤石脂益气固涩。诸药合用,则肾气得复,封藏得固,诸证悉愈。
加减:尿血明显者,加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草以止血,必要时再加牡蛎、金樱子、补骨脂固摄止血;腰脊酸痛、畏寒神怯者,可加鹿角片、狗脊温补督脉;若尿蛋白明显者,加用覆盆子、金樱子、益智仁以补肾摄精。
【其他治疗】
1.肾炎宁胶囊 主要成分:生黄芪、怀山药、枸杞子等。功效:益气养阴,健脾益肾,活血化瘀,清利湿热,止血尿,降蛋白,保护和改善肾脏功能。适用于慢性肾小球肾炎气阴两虚证。用法:每次5粒,每日3次。
2.健肾片 主要成分:生黄芪、青风藤等。功效:益气补肾,活血利水。适用于慢性肾炎脾肾气虚证。用法:每次5~8片,每日3次,1个月为一疗程,可连续2~3个疗程。
3.黄葵胶囊 主要成分:黄蜀葵花。功效:清利湿热,解毒消肿。适用于慢性肾炎湿热证。用法:每次5粒,每日3次。8周为一疗程。
4.肾复康 主要成分:土茯苓、生槐花等。功效:益肾化浊,通利三焦。适用于慢性肾炎急性发作。用法:每次1.2~1.8g,每日3次。
5.肾炎舒 主要成分:苍术、茯苓、白茅根等。功效:益肾健脾,利水消肿。适用于慢性肾炎脾肾阳虚证。用法:每次1.5g,每日3次。
6.金水宝胶囊 主要成分:人工虫草菌丝。功效:补肺益肾。适用于慢性肾炎肺肾气虚的蛋白尿、血尿。用法:每次3~4粒,每日3次。
7.肾康胶囊 主要成分:大黄、当归、虫草等。功效:调补阴阳,利湿通络。适用于慢性肾炎蛋白尿。用法:每次5粒,每日3次,3个月为一疗程。
8.黄芪注射液 主要成分:黄芪。功效:益气升清。适用于慢性肾炎气虚证蛋白尿、血尿。用法:每次20~40ml,每日1次,静脉滴注。
【转归及预后】
本病病情常时轻时重,反复发作,迁延不愈,特别是劳累或感冒,常使尿蛋白及血尿一过性增加,但本病绝大多数患者能长期保持肾功能正常,仅少数患者可出现尿蛋白逐渐增多,并出现水肿、高血压而转成慢性肾炎。本病也有自发痊愈倾向,但部分生理性血尿或蛋白尿,部分慢性肾炎、继发性肾病早期一旦明确诊断,则不能再列为本病诊断。
【预防与调护】
1.预防 注意饮食起居的规律性,尽量避免风寒、雨淋等侵袭,食物营养要多样化,以增强机体的抗病能力,防止劳累,不宜过量的体力劳动,避免应用对肾脏有损害的中西药物,及时治疗感冒及消除口腔、手、耳、鼻、咽喉等处感染灶,以杜绝引起肾炎免疫反应的免疫原。平时尚需注意锻炼身体,并培养乐观豁达的情操。
本病患者常因感染而加重病情,特别是上呼吸道感染、扁桃体炎、急慢性咽炎等,对于未感染者宜常用玉屏风散或黄芪口服液以提高机体免疫功能;对于已感染者应及时治疗,西药常用青霉素,中药常用银翘散、板蓝根冲剂、银黄口服液、清开灵等。对于伴有高血压的患者,应积极控制血压,降压药物的选择应尽量选用对肾功能具有保护作用的降压药品,并根据血压变化,随时调整降压药的剂量。
对于蛋白尿、血尿久治无效者,治疗应以保护肾功能为目的,如病情加重者,则须进行肾活检以了解病理类型,采取积极措施保护肾功能以防演变为肾功能不全。
2.调护 本病临床无明显症状,如尿常规基本正常,应注意适当休息,逐步增加活动,但防止过度劳累,房事也应节制,如活动后尿中蛋白和红细胞有增加趋势,则需继续休息。若临床仅以少量蛋白、红细胞为主者,可予少盐普通饮食,水分可不加限制,忌食辛辣刺激物和海鲜发物,切忌暴饮暴食,过食肥甘之品。
本病部分患者抵抗力弱,极易感冒和发生交叉感染,应避免受凉,防止呼吸道感染,对有炎症病灶的应积极治疗,直至痊愈,以减少感染引起的免疫反应。
本病病程冗长,甚至久治不愈,患者常有悲观失望及急躁情绪,应向患者介绍必要的医学常识,使其对本病有客观的认识,树立治疗信心。
【临证经验】
对于无症状性血尿和蛋白尿,目前部分西医认为无需特殊治疗。如钱桐荪《肾脏病学》第3版认为:“患者以保养为主,勿感冒、劳累,勿用肾毒性药物。如有反复发作的慢性扁桃体炎,可待急性期过后行扁桃体摘除术。患者应定期门诊随诊,重点检查血压、尿常规及肾功能。”而王海燕《肾脏病学》也持同样观点,认为:“在未明确诊断前无特殊治疗。中药,如黄芪可促进肝脏合成白蛋白以补偿尿中丢失,或辨证用药,如六味地黄丸或中药复方。因患者24小时尿蛋白定量不多,所以不必应用肾上腺皮质激素及细胞毒类药物治疗,可试用雷公藤多苷。患者平时应注意勿用对肾脏有损害的药。”
中医药的辨证施治对无症状性血尿和蛋白尿从发作次数的控制、肾功能的保护,甚至临床痊愈都有促进作用。中医辨证因其症状少,临证应注意以下几方面。
1.辨证应结合辨病,实验室检查结果可作为微观辨证依据 无症状性血尿和蛋白尿是无明显临床表现,须进行尿液理化检查才能发现的病证,按传统的宏观辨证除一过性肉眼血尿外往往无证可辨。因此,对于本病证应根据全身表现如面唇舌色、口味喜恶、二便、病史和用药史、脉象等及尿常规、尿蛋白电泳、尿FDP、血浆白蛋白等检测指标,结合中医对肾性血尿、蛋白尿的病机认识来进行辨证。一般而言,中医认为蛋白尿是因外邪侵袭,脏腑功能失调所致,再由病理产物湿瘀的作用,使蛋白质的丧失加重。其中,脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是蛋白尿产生的直接机理,因此,脾肾功能是产生蛋白尿的基本病机。但风邪、湿热(毒)邪、瘀血等因素在蛋白尿的发生及病情加重过程中有重要影响,蛋白尿的形成机理常是气血阴阳的虚损、脏腑功能失调、病邪的干扰交织在一起,表现为正虚邪实、虚实夹杂的证候。而肾性血尿的形成多由热扰血分,伤及脉络或阴虚火旺,迫血妄行;或脾肾气虚,固摄失职,血溢脉外;或久病入络,血行不畅,血不循经所致,有虚实寒热之别。其中,虚证有气虚、阴虚、脾虚、肾虚之分;实证有瘀、热之分。因此,综合蛋白尿及血尿的病机,本病病机以虚实错杂、本虚标实为多见。总之对于无证可辨的患者,可结合微观辨证,如尿色鲜红为火盛迫血,尿色淡红为气不摄血,尿中夹有血丝血块为瘀血内阻,尿混浊为湿热之证,尿蛋白以中、大分子为主者病在肾,尿蛋白中以小分子为主者病在脾,尿FDP增高者为瘀血阻络,病程长者多虚,病程短者多实,苔厚腻者为湿证,苔少舌红者为阴虚证等,即可以初步解决临床无证可辨的难题。
2.区分血尿和蛋白尿的特征,结合病史及伴随症状辨证施治 中医对于无症状性血尿和蛋白尿的治疗根据对其病因病机的认识,邹氏三代医家常用大法为健脾、益肾、固摄、利湿、活血等。但在具体治疗过程中首先应特别注意控制感染,如伴急性咽炎可加用金银花、连翘、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等;伴慢性咽炎者可加用玄参、麦冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙参、制僵蚕、蝉蜕等;伴皮肤感染者可加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、半边莲、半枝莲、连翘、赤小豆、土茯苓、苦参等;伴肠炎者可加用马齿苋、红藤、败酱草、地锦草、黄连等;伴尿路感染者,可加用蒲公英、鸭跖草、车前草、知母、黄柏、凤尾草等。其次,在治疗血尿的过程中,虽有“水道之血宜利”的原则,但根据辨证的结果配合使用止血类中药,可明显提高临床疗效。一般在血尿初期酌情加用凉血止血药,如仙鹤草、紫珠草、大蓟、小蓟、槐花、白茅根、荠菜花等;血尿中期酌情加用活血止血药,如参三七、景天三七、生蒲黄、茜草根、琥珀等;血尿后期酌情加养阴固涩止血药,如赤石脂、金樱子、旱莲草、阿胶等;出血量多者酌情加收敛止血药,如血余炭、藕节炭、苎麻根等。其他止血类中成药,如茜草双脂、参三七粉、云南白药等也可结合辨证酌情加选用。第三,对于蛋白尿的治疗,如果临床辨证无外邪热毒,即可考虑使用补气药,如太子参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓、薏苡仁等。对于长期蛋白尿者,即应考虑久病入络,内有瘀阻,酌情选用活血通络药,如丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍、泽兰等,甚至可加用虫类通络药,如地龙、水蛭、全蝎、鳖甲等。对于尿蛋白而无湿热证者,即可选用固涩药,如芡实、金樱子、莲须、覆盆子、煅牡蛎、柿叶等。对于尿蛋白量较多者,如肝肾功能正常,可考虑加用雷公藤、山慈菇、昆明山海棠、蜀羊泉等。
无症状性血尿和蛋白尿的临床发病特点为反复发作,持续时间较长,治疗过程中常会产生急躁情绪,不能很好地坚持治疗。因此,在医疗过程中不能为了一时的速效而使用肾毒性药物,通过降低肾小球滤过率而降低尿蛋白,而应该时刻以保护肾功能为治疗目的,在辨证的基础上,攻补结合,长期巩固,才能获得满意的疗效。
【验案举例】
无症状性血尿属肾气虚衰,热结咽喉证(邹燕勤主诊)
王某,男,36岁。初诊日期:2003年4月9日。
患者反复镜下血尿2年,无水肿出现,血压正常,未进行肾活检检查,曾做尿红细胞相位差诊断为多形型。今诊:患者无明显不适,脉细,舌淡红,苔薄黄,咽部红。中医辨证为热结咽喉。治疗从咽论治,宜清热利咽、凉血止血为主。
处方:炒山栀10g,玄参10g,麦冬10g,射干10g,制僵蚕10g,炒子芩10g,太子参20g,生黄芪20g,青风藤15g,白茅根30g,仙鹤草15g,大蓟15g,小蓟15g,白花蛇舌草15g,青龙齿15g,川断15g,枸杞子20g,生甘草5g。每日1剂,水煎服。
二诊(6月18日):患者腰酸明显,尿常规见隐血(+),仍有咽不适,苔脉同前。治疗仍宗前意,增加补肾之品。
处方:川断15g,桑寄生15g,枸杞子15g,功劳叶15g,玄参10g,射干10g,制僵蚕10g,炒子芩10g,太子参15g,生黄芪15g,白茅根30g,仙鹤草15g,生薏苡仁20g,茯苓20g,小蓟15g,侧柏叶15g。
三诊(8月6日):偶觉腰酸,寐差,咽部不适,脉细。治疗以益肾利咽法为主。
处方:川断15g,桑寄生15g,枸杞子15g,玄参10g,射干10g,蚤休10g,制僵蚕10g,蝉衣5g,炒子芩10g,青龙齿15g,熟枣仁10g,茅根15g,芦根15g,车前草10g,金银花10g,生甘草5g。
四诊(9月3日):尿常规正常,仍有腰酸痛、咽不适,脉细,苔薄白,夜寐已安。治疗有效,继守前法。
处方:原方去青龙齿,加麦冬10g。
五诊(10月15日):尿常规正常,有慢性咽炎、鼻炎,咽不适,时觉腰酸,苔薄白,脉细。
处方:炒子芩10g,炒山栀10g,玄参10g,麦冬15g,金银花10g,射干10g,蚤休10g,太子参10g,生薏苡仁20g,茯苓20g,辛夷花10g,香白芷10g,川断15g,枸杞子15g,茅根15g,芦根15g,生甘草5g,桑寄生15g,功劳叶15g,制狗脊10g。
按语:足少阴之脉,其直行者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,故咽喉部有疾患,可通过脉络传导,侵袭肾脏。本病患者反复镜下血尿,初诊时无明显不适,但诊查咽部充血明显,治疗从咽论治,以清热利咽配合凉血止血为本病例的治疗大法,并贯彻始终。清热利咽用山栀、玄参、麦冬、射干、子芩、蚤休、金银花之属,可以长期使用而不苦寒败胃伤气,凉血止血选用白茅根、仙鹤草、大蓟、小蓟之品而无留瘀之弊,两者的用药比重,则取决于患者的临床症状。故在临床慢性肾炎的治疗中,无论患者有无临床主诉,邹燕勤教授必察咽喉,以排除病灶。因咽喉部炎症而致肾病者,其人肾气必虚。本病例的治疗从初诊始无论是否有腰酸主诉,皆加用补肾之品,如生黄芪、太子参、川断、桑寄生、枸杞子、狗脊等,一则有治病求本之意,二则有利于本病的恢复巩固,充分体现了中医整体治疗的优势。这也体现邹教授治肾炎不以急性、慢性为主纲辨治,而是宗中医传统辨证论治原则而诊治。
【小结】
1.本病因无水肿、高血压等明显的临床体征易被忽视,往往在体检或因其他病证就诊时发现,临床容易漏诊。中医辨识归属“尿血”、“腰痛”等病证范畴。
2.本病临床主要表现为镜下血尿或蛋白尿或镜下血尿和蛋白尿三种形式,治疗上因“无证可辨”,故应辨证与辨病相结合、理化检查与肾脏穿刺病理结果相结合,使辨证准确,针对性强,才可取得较好疗效。
3.我们对无症状性血尿和蛋白尿的治疗大法为健脾、益肾、固摄、利湿、活血等。对于血尿为主的,早期宜凉血止血,中期酌加活血止血,后期当养阴固涩、化瘀止血,当然也不可拘执一端,应视病情而定。对于以蛋白尿为主,病程日久者,可考虑合用活血通络、虫类搜剔、固涩敛精之法;尿蛋白较多(>2g/24h)而肝肾功能正常者,可酌用雷公藤、青风藤、昆明山海棠、山慈菇、蜀羊泉等。
2. 过敏性紫癜肾炎正确治疗方案有哪些?
本病继发于过敏性紫癜之后,一般在出紫癜的初期或在出紫癜之后的 数周或数月才发生。其发生率在世界各国有差异,在我国约占过敏性紫癜 患者的50%。任何年龄均可发生,但以儿童及青少年居多。一年四季均可 发生,但春秋季节较常见。过敏性紫癜性肾炎是继发性肾小球肾炎中最较 常见的一种疾病。
过敏性紫癜的病因当前尚不够明确,由于细菌、病毒、衣原体及寄生 虫感染引起的变态反应,药物过敏,食物过敏,化学物品的接触和进入体 内,昆虫叮咬,吸入某些花粉及尘螨,寒冷刺激及疫苗接种等,均可能是 诱发本病的重要因素。此病主要累及人体的皮肤、关节、胃肠道,甚至肾 脏,引起多系统毛细血管及小血管伴有IgA颗粒沉积的系统性小血管炎性 病变。损及肾脏组织,可见肾小球系膜区和毛细血管襻均存在IgA为主的 免疫复合物沉积,进而引起肾小球系膜增生伴基质增加,以及免疫功能异 常,致肾小球系膜节段性或弥漫性增殖,甚至产生新月体,肾小球毛细血 管襻坏死,形成过敏性紫癜性肾炎 (HSPN)。
过敏性紫癜性肾炎的临床表现,一般以皮肤出血性紫癜为主,其皮疹 大小不一,色红紫,小者如针尖、芝麻,大者如葡萄,皮疹过密者可融合 成片状,以手触之略高出皮肤,压之不褪色,好发于四肢伸侧,可波及颈 项、双足、臀部及下腹部,皮疹可反复发作或仅发作一两次,血液检验血 小板在正常范围。部分患者在皮疹即将出现或已出现时有腹部不定部位的 疼痛,或伴恶心呕吐,但无肌紧张及反跳痛;严重者可有胃肠道出血而呕 血便血,腹痛加剧,极少数患者甚至颜面苍白,出冷汗,有出血性休克表现。 关节症状多在初发病时出现,儿童多于成人,以四肢关节疼痛为主,痛处 无灼热及关节变形。肾脏受损的表现以镜下血尿或肉眼血尿,蛋白尿及浮肿、 高血压为主,程度轻重不一。轻者表现为一般轻型肾小球肾炎样,仅见镜 下血尿及 (或) 微量蛋白尿,轻度水肿,血压略高或不高;重者蛋白尿及 血尿均有,甚至大量蛋白尿,低血浆蛋白,明显水肿,呈现为肾病综合征; 严重者可表现为急进性肾炎综合征。本病一般预后良好,病情较重又治疗 失当者易转为慢性,经久难愈,极少数患者导致慢性肾衰竭。据国际儿童 肾病学会 (ISKDC) 所拟定本病病理分型为以下六级 (表2):
表2 过敏性紫癜性肾炎病理分型
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1.伴发于过敏性紫癜过程中,结合上述临床表现及血、尿检验结果 较易做出诊断。
2.若在过敏性紫癜过后数月或更长时间才出现肾炎有关表现,确诊 不易,必要时需肾穿刺病理检验诊断。
3.区分病理类型需肾穿刺病理检验。
(二)鉴别诊断
1.本病应与血小板减少性紫癜鉴别,此病皮疹与过敏性紫癜极为相似, 血液检查血小板明显低于正常,且多伴见其他部位出血及肝肾损伤。
2.IgA肾病无皮肤紫癜,患者年龄多大于15岁,以复发性肉眼血尿 和无症状蛋白尿或为单纯性镜下血尿为主,可资鉴别。
【中医论述及诊治】
(一)病因病机
中医学中无过敏性紫癜及紫癜性肾炎之名,但据本病的临床表现应属 于中医 “葡萄疫” “肌衄” 和 “水肿病” 的范畴。据明代陈实功 《外科正 宗》卷四云:“葡萄疫,其患多生于小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不 散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发生遍体头面,乃为腑症;自无表里, 邪毒传胃,牙龈出血,久则虚人,斑点渐退。初起宜服羚羊散,滋益其内。” 此与过敏性紫癜之描述颇为相似。肌衄是衄血的一种,以皮肤出现出血性 斑片为主;水肿病包括肾小球肾炎伴水肿者。说明中医早在数百年前即对 本病有关证治有相似的论述。由于近代中西医双轨诊断及各自治疗研究, 使中医学对本病的诊治有更进一步的发展和提高。
笔者经临床实践体会,该病起因多由外感热毒病邪犯及太阳经之表所 主的皮肤腠理,且因热毒邪盛由表及里直入太阳经之腑膀胱,及其相为表 里的少阴经肾脏,形成表里相传的表里俱病。热毒入营迫血妄行,外溢于 肤腠发为紫红斑点;下伤肾络及损伤太阴肺脾而致蛋白尿、血尿,甚至咯血; 若外邪内入袭及阳明胃肠,络伤血溢而生呕血、便血及腹痛;气血运行滞 碍,关节失濡而生疼痛,甚至举动受限。若病邪内伏少阴、太阴,其正气 尚能与之抗争,则不现血尿、蛋白尿;移时如正不胜邪则现血尿、蛋白尿, 此与少阴和太阴正气御邪的能力强弱有关。小儿为稚阳之体,正气尚柔弱, 易招致病邪入侵,故罹此病较多。
(二)辨证论治
1.热毒侵袭表里
症状:起病突然或曾罹此病愈后再次复发,症见下肢、两足,甚或头项、 上肢、少腹之皮肤出现紫红色斑点,大小不一,或疏或密,用手触之略高 出皮肤,压之不褪色,心烦,急躁,口咽干燥,小便黄赤。少数患者可见 发热,周身不适,皮肤瘙痒。脉浮数,舌质红、苔白厚或黄。尿检有蛋白尿、 血尿。
治法:疏表散邪,清热解毒,凉血化斑。
方药:表里双解汤为主。连翘15g,金银花20g,荆芥穗 10g,丹皮 15g,赤芍12g,生地15g,紫草6g,槐花15g,蝉蜕10g,大蓟15g,小 蓟15g,白茅根30g,猪苓15g。每日1剂,水煎服。小儿药量酌减。
随症化裁:
(1)皮肤瘙痒较著,加白鲜皮15g,白蒺藜15g,以祛风除湿止痒。
(2)发热者,加黄芩12g,栀子12g,以增清热之力。
(3) 皮肤斑点较密融合成片,色紫暗,加板蓝根15g,水牛角15g, 以增凉血解毒化斑之力。
(4)腹痛、恶心、呕吐,加白芍15g,竹茹12g,橘红10g,以缓挛止痛, 和胃止呕。
(5)水肿较重,小便不利,加茯苓18g,车前草20g,以利水消肿。
2.热毒燔灼,迫血妄溢,少阴阴伤
症状:皮肤斑点较密,甚至融合成片,色红暗或紫,口干口苦,心烦少寐, 血尿、蛋白尿均有,小便不利,肢体浮肿,甚至神志昏昧,血压升高,血 肌酐、尿素氮异常,脉弦数、舌红绛,病情发展迅速而重笃。
治法:凉血解毒,清热利水,滋育少阴心肾之阴。
方药:凉血解毒汤 (自拟方)为主。生地18g,丹皮15g,赤芍12g, 玄参15g,旱莲草15g,金银花25g,连翘15g,栀子12g,白茅根30g, 山茱萸12g,生益母草30g,石韦15g。每日1剂,水煎服。
随症化裁:
(1)血尿较著,尿潜血≥ (+++),甚至肉眼血尿,加仙鹤草20g,槐 花15g,茜草15g,以止血化瘀。
(2)大量蛋白尿在≥ (+++),24小时尿蛋白定量>3.0g,加芡实30g, 金樱子25g,加重石韦及生益母草用量,以固摄精微,化瘀利湿。
(3) 全身性高度水肿,加茯苓18g,泽泻15g,车前草20g,加重生 益母草用量,以增强利水活血消肿之力。
(4) 如兼见呕吐血液或便血、咯血,去赤芍;加白芍15g,生地榆 20g,仙鹤草20g,三七粉5g (冲服),以敛阴止血。
(5) 大便秘结或不畅利,加大黄8g (后下),蒲公英25g,以泄热解 毒通便。
3.肾阴亏虚,热毒留滞
症状:皮肤斑点时起时伏或已收敛,面肢浮肿,尿中潜血、蛋白有增无减, 口干咽燥,五心烦热,尿黄赤。脉细数,舌质红暗、苔黄,面颧口唇发红。
治法:滋阴益肾,清热凉血,佐以利水。
方药:壮水通关饮 (自拟方) 为主。生地18g,山药20g,山茱萸 12g,女贞子15g,旱莲草15g,丹皮15g,知母12g,黄柏10g,茯苓 15g,白茅根30g,大小蓟各15g,茜草15g。每日1剂,水煎服。
随症化裁:
(1)紫癜未敛且较密集,血尿较著,加紫草8g,生地榆20g,仙鹤草 20g,以凉血解毒止血。
(2)肝阳上亢,血压较高,加龟甲25g,钩藤15g,草决明15g,以 滋阴平肝潜阳。
(3) 湿热较重,小便涩痛,加萹蓄30g,车前草20g,泽泻12g,以 增清热利水之力。
(4) 兼脾气亏虚,气短身困,尿蛋白≥ (++),加黄芪35g,党参 15g,芡实30g,石韦15g,去黄柏,以补气健脾固摄精微。
4.脾肾气阴亏虚,余邪留恋
症状:皮肤斑点时隐时现,其色转淡,或久未再出,患者自感身困乏力, 心悸气短,食欲不振,手足心热,腰酸腰痛,尿中潜血及 (或)蛋白顽固不消, 眼睑及下肢浮肿,面色萎黄。脉沉细重按无力,舌质淡红,苔白或微黄。
治法:益肾健脾,清热利湿,化瘀消斑,固摄精血。
方药:四君子汤与六味地黄汤合方化裁。党参15g,白术12g,茯苓 15g,黄芪40g,生地15g,山茱萸12g,山药20g,丹皮15g,泽泻12g, 丹参18g,生益母草30g,石韦15g,金银花20g。每日1剂,水煎服。
随症化裁:
(1)浮肿较重,小便不利,加猪苓15g,车前子15g,荜澄茄12g (或 沉香5g),并加重黄芪用量,以助化气利水之力。
(2)潜血久不消,加槐花15g,茜草15g,三七粉5g(冲服),以止血化瘀。
(3)尿蛋白≥(++),且较顽固者,加芡实30g,金樱子25g,并加重黄芪、 石韦用量以补气摄精消减尿蛋白。成年患者必要时可加服雷公藤多苷片, 1~1.5mg/ (kg·d)。
(4)若兼肾脾阳虚,手足不温,背脊恶寒,精神不振,加制附片8g (先 煎),仙灵脾15g,人参8g,去党参,以补气温阳。
(5)若阴虚较重,五心烦热,盗汗,少寐,脉细数,加女贞子15g, 旱莲草15g,地骨皮15g,以滋养肝肾,兼清虚热。
5.病久不愈导致慢性肾功衰竭者,可参阅本节 “慢性肾衰竭”章节 进行诊治。
【西医治疗】
1.一般治疗 在本病初发或活动期,应注意休息,维持水、电解质 平衡。水肿、蛋白尿明显者可给予低盐、限水和避免摄入高蛋白饮食。 积极寻找可疑的过敏原并予以防止和清除,如治疗感染病灶,停用可疑 致过敏食物、药物、疫苗接种等。腹痛者可给予解痉药,如阿托品及山 莨菪碱。胃肠道出血时应禁食,可给予法莫替丁、奥美拉唑等;如出血 量大者可给予止血敏、安络血,血止后随即停用。抗组胺药如氯苯那敏、 赛庚啶及维生素C、芦丁等可在一定程度上减轻症状、降低毛细血管通透 性,减轻出血倾向。
2.糖皮质激素 糖皮质激素并不能预防过敏性紫癜累及肾脏,但它可抑 制变态反应的多个环节,对于紫癜性肾炎的蛋白尿、血尿及伴有的关节炎、 胃肠道出血及咯血有减轻作用,对早期肾功能损伤可改善。一般选用泼尼松 口服,儿童1~2mg /(kg·d)、成人0.6~1mg/(kg·d),服用4周后逐 步减量,蛋白尿、血尿转阴后减量至10mg,隔日服,维持6个月后停用。 对于临床表现急进性肾炎、肾病综合征或肾活检系膜弥漫增生,肾小球大 量新月体形成者,可先给予甲泼尼松龙冲击治疗,静脉注射每次0.5g/d, 连用3天为1个疗程,以后改为泼尼松口服,30mg/d,1个月后改为隔日 服,并逐渐减量。
3.细胞毒类药物 此类药物具有抗炎和免疫抑制作用,适用于重症过 敏性紫癜性肾炎及对糖皮质激素耐药者,一般可与糖皮质激素合用。
(1)环磷酰胺 (CTX):成人口服2mg/(kg·d),分1~2次服;或 200mg+生理盐水20ml,静脉注射,隔日1次,累积总量一般不超过6~9g。 小儿口服2~6mg/(kg·d),静脉注射每次2~6mg/kg,隔日1次或 每次10~16mg/kg (每周1次)。应用过程应注意其不良反应,如骨髓抑 制、白细胞降低、肝功损害、性腺毒性反应、脱发、胃肠道反应及出血性 膀胱炎等;不良反应严重者可减量或停药。
(2)霉酚酸酯 (MMF):1.5~2.0g/d,分2次口服,共用3~6个月, 减量维持半年。可同时口服泼尼松,量同上。
(3)硫唑嘌呤 (Aza):0.5~1.5mg/(kg·d),每日3次口服。孕 妇禁服。
以上两种药物的不良反应与C TX略同,但较轻。
(4)雷公藤:本品系中药,其提炼所得的雷公藤内酯醇有抗炎和免 疫抑制作用,对减少蛋白尿和血尿有明确疗效。临床应用雷公藤多苷片, 1~2mg(kg·d),分2~3次口服,一般1个月后可减量1/2,并逐渐减量, 治疗3~5个月。可与泼尼松同用,量同上。不良反应有白细胞降低,肝 功能损伤,性腺毒性,但是可逆性的,停药后可渐恢复。
4.其他有辅助治疗作用的药物 如抗凝药物双嘧达莫、法华林、尿 激酶;前列腺素E1;ACEI和ARB类药物如卡托普利,贝那普利或氯沙坦等, 可根据病情酌量选用。
5.血浆置换法 本法为放出患者的大量抗凝全血后,分离血浆的血细 胞,去除血浆,补充等量健康人新鲜血浆或其他代用品,再回输。可有效去 除血中抗原、抗体及免疫复合物,并改善网状内皮系统的吞噬功能,对本病 的严重病例,急进性肾炎及肾功能损害很严重者有改善作用,但应早期应用。
【验案举隅】
(一)过敏性紫癜性肾炎初发
窦某,男,11岁,学生。1996年1月22日初诊。
病史:两下肢出紫癜,伴浮肿近1个月。开始先发现下肢出现大小不 等的紫红色斑点,未曾在意,3天后出现颜面及下肢浮肿,遂赴本市某医 院诊治,查尿常规有蛋白及潜血,血常规示血小板计数正常,遂诊断为过 敏性紫癜性肾小球肾炎。给予肾上腺糖皮质激素及抗菌西药等治疗,紫癜 时隐时现,浮肿减轻,但尿蛋白及潜血未消,特来我院求治。
症状:现症全身乏困,口干不喜饮,面颧潮红发热,眼睑及下肢微肿, 脉细数,舌边尖红、苔薄白。尿常规:蛋白 (++)、潜血 (++),沉渣镜检: 脓球少许、管型少许、黏液丝少许。
辨证:此属葡萄疫并发水肿。热毒侵入营血酿成发斑,并灼伤肾阴, 气化失司,精微血液失摄而妄泄,水气内蓄外泛发为水肿。
治法:清热解毒,凉营化斑,利湿消肿,佐以滋肾。
方药:拟凉血解毒汤化裁。生地12g,白芍12g,牡丹皮10g,金银花 20g,连翘10g,槐花10g,大蓟10g,小蓟10g,杜仲12g,茯苓12g,泽 泻10g,石韦12g,生益母草25g,黄芩8g,鱼腥草20g。每日1剂,水煎服。
西药:泼尼松已减至10mg/d,可继服,并逐步减量,其他西药停用。
复诊 (2月5日):服上药14剂,泼尼松今日已减完,身困好转,口干 减轻,未再出紫癜,脉弦细有力,舌尖红、苔白。尿常规:蛋白 (+)、潜 血 (±),沉渣镜检:白细胞0~4/HP、红细胞0~8/HP。治宗前法,用 初诊方,加山茱萸9g,山药12g,黄芪25g,以增益肾健脾、固摄精微之力, 去黄芩、鱼腥草。每日1剂,水煎服。泼尼松停服。
三诊 (3月16日):上药连续服用40剂,浮肿消失,已不觉乏困,面颧 仍潮热,余无明显不适,舌尖边红、苔薄白,舌体略显瘦薄,脉弦滑数重按 略弱。尿常规:潜血 (±)、白细胞 (±),沉渣镜检:红细胞1~3/HP、白 细胞0~2/HP。治宜滋阴养血,清热凉营,健脾摄血。
方药:生地黄12g,白芍12g,当归9g,山茱萸9g,牡丹皮10g,金 银花18g,连翘10g,槐花10g,大蓟10g,小蓟10g,土茯苓12g,泽泻 10g,石韦10g,黄芪20g,芡实10g。每日1剂,水煎服。
四诊 (4月27日):上药服14剂后,各症消除,精神振作,脉弦细缓, 舌淡红、苔白薄。尿常规及沉渣检验均在正常范围,故仍服用三诊处方。 此后每14日复诊1次,每次尿检均正常,紫癜亦未再出现。拟停服中药汤 剂,改用滋水通关饮化裁制成丸药,以缓调善后以资巩固。
丸药方药:生地黄80g,白芍60g,牡丹皮50g,当归身35g,山茱 萸50g,旱莲草30g,槐花35g,大蓟40g,小蓟40g,金银花45g,连翘 45g,白茅根45g,石韦45g,黄芪80g,冬虫夏草15g。上药低温烘干, 粉碎为细粉,炼制蜂蜜为丸,每丸10g,每日2次,每次服2丸。
服后病愈,随访2年,未再复发。
(二)过敏性紫癜性肾炎久治未愈(膜增生性肾小球肾炎、符合紫癜 性肾炎)
刘某,女,19岁,学生。2000年11月4日初诊。
病史:患过敏性紫癜性肾炎9年,曾用西药泼尼松等治疗,紫癜好转, 尿蛋白未治彻底。自今年6月份以来双下肢紫癜先后复发过3次,并伴有 眼睑及双下肢浮肿,给予地塞米松及静脉滴注抗生素治疗效果不显。后入 住某医院肾内科诊治,于2000年7月25日经肾穿病理检验报告:光镜下 见12个肾小球。肾小球系膜细胞和基质轻、中度增生,节段性加重,多 数小球分叶,有插入,内皮细胞有增生。部分肾小管中有红细胞、蛋白管型。 间质灶状纤维组织增生,小血管壁略厚,有个别淋巴细胞浸润。免疫组化: IgG、IgM、IgA (+) 沿系膜及血管分布。电镜下查见2.5个肾小球。上 皮细胞含有少量空泡,足突部分融合,并有微绒毛变形。毛细血管内皮细 胞轻度增生,有拱状结构形成,管腔内有少数淋巴细胞,内皮细胞下有少 量电子致密物沉积。基底膜呈局灶性增厚,系膜细胞及基质增生,有轻度 间位,系膜基质内有电子致密物沉积。肾小管上皮细胞内有少量空泡,间 质有少量淋巴细胞浸润。病理诊断:膜增生性肾小球肾炎,符合紫癜性肾炎。 尿常规:PRO (+++)、BLD (++)。给予泼尼松55mg/d,服用两个月后, 每周减5mg,治疗至今已100天,疗效不显,乃出院转来我院诊治。
症状:患者晨起双眼睑浮肿,稍活动后两下肢压陷性肿,乏力,腰困, 扁桃体肿大易于发炎,亦易于外感。脉细滑数,舌质红暗、舌尖鲜红、苔 薄白。尿常规:PRO (++)、BLD (+++)、RBC16~19/HP。血常规:正常。
辨证:葡萄疫日久,湿热久羁,损肾入营,导致水肿及精微血液妄泄。
治法:益肾健脾,清热利湿,凉营化瘀,固摄精血。
方药:①生地15g,续断15g,怀牛膝12g,丹皮15g,黄芪40g,党 参15g,石韦15g,益母草25g,鱼腥草25g,金银花18g,连翘12g,白 芍15g,白茅根30g,槐花15g,丹参18g,川芎12g,薏苡仁30g。每日1剂, 水煎,分2次内服。
②芪鹿肾康片,每次6片,每日服3次。泼尼松继续每周减5mg。
复诊 (2001年1月13日):上药连续服用56剂,腰困及乏力减轻,下 肢水肿不显,晨起眼睑微肿,食欲增进,口干,便溏。脉细滑,舌红暗、苔 灰白。尿常规:PRO (-)、BLD (++)、RBC10/HP、WBC1~3/HP。血常 规:正常。治拟益气健脾,清热化瘀,宁络摄精。
方药:①黄芪45g,党参12g,炒白术12g,白芍12g,芡实25g,石 韦15g,白茅根30g,槐花15g,鱼腥草25g,丹皮10g,山茱萸8g,炒枳 壳10g,丹参18g,川芎12g。每日1剂,水煎,分两次内服。
②芪鹿肾康片,1次6片,每日3次。
三诊(4月21日):上药连续服用3个月,泼尼松于3月份已减完停服。 自觉精神好转,偶尔头晕,稍劳则腰困痛,双目畏光,迎风流泪,食纳可, 二便调。脉细数略弦,舌红暗、苔薄白。血压:90/60mmHg。尿常规及 血常规均正常。治拟宗前法,减少温燥,增强滋养肝肾之品。
方药:①黄芪40g,太子参10g,旱莲草12g,枸杞子12g,生地15g, 白芍12g,槐花15g,丹皮12g,白茅根30g,三七3g,大、小蓟各15g, 炒茜草12g,金银花18g,连翘12g,川芎12g,石韦15g,鱼腥草25g, 生益母草25g,炙甘草4g。每日1剂,水煎,分两次内服。
②芪鹿肾康片,每次6片,每日服3次。
四诊(6月9日):服上药48剂,双目畏光及迎风流泪消失,偶尔咽干痛, 别无明显不适。脉细滑,舌质红略暗、舌边尖红、苔白薄。尿常规及血常 规均正常。拟停用汤药及片剂,改服浓缩丸益肾健脾,扶正达邪,宁络摄精, 善后巩固。
方药:生地500g,旱莲草200g,丹皮300g,白芍300g,三七80g, 黄芪750g,白术400g,粉甘草100g,白茅根500g,槐花300g,大小蓟各 250g,石韦200g,鱼腥草450g,生益母草450g,川芎150g。上药分别经 水醇提取,精制为小丸,每包6克,早晚各服1包。
上述丸药服完后又配制,连续服用半年,一切正常,病情未再复发, 乃于2002年1月15日停服药物观察。
2002年11月2日随访,停药后曾多次复查,均一切正常。
(三)过敏性紫癜性肾炎并水肿
马某,女,7岁,学生。1994年6月27日初诊。
病史:下肢皮肤出紫癜伴水肿、血尿及蛋白尿3个多月。3个多月之 前某日不明原因发现双下肢皮肤出现大小不等的紫癜,压之不褪色。随后 即出现面肢浮肿,尿少、色红褐如浓茶。在当地县医院及洛阳市医院诊治, 给予泼尼松及对症治疗,紫癜时隐时现,但尿检血尿及蛋白尿有增无减。 于1994年6月10日到某医院住院治疗,经检查诊断为过敏性紫癜性肾炎, 继续给予泼尼松及雷公藤多苷、潘生汀等,至今紫癜未再出,但尿常规检验: 尿蛋白 (++++)、潜血 (+++)。乃转求中医诊疗。
症状:眼睑及颜面肿胀,颧红,唇赤,腹胀,手心发热,余如上述。 脉细数,舌边尖红、苔白中部及根部厚腻。
辨证:葡萄疫并发水肿。缘湿热毒邪内蕴,侵及肾与血分,皮肤发斑, 并迫使精微血液失于固摄而下泄,日久肾阴为之亏耗所致。
治法:清热利湿解毒,滋肾凉营,固摄精微血液。
方药:金银花12g,知母6g,石韦12g,生益母草24g,生地6g,山茱 萸6g,丹皮6g,茯苓9g,泽泻6g,白芍6g,白茅根30g,槐花8g,仙鹤 草12g,大蓟10g,小蓟10g。7剂,每日1剂,水煎,分2~3次内服。
原用之西药除泼尼松按每15天减5mg之外,其他西药全停用。
复诊 (7月4日):浮肿减轻,尿检:潜血减为 (+)、蛋白仍 (++++), 余如前。拟宗前法,用初诊方,加黄芪24g,芡实9g,薏苡仁18g,以补 气摄精;加连翘6g,当归6g,生地改为8g,槐花改为9g,以增清热凉营 及滋养阴血之力。每日1剂,水煎,分2~3次内服。
三诊 (9月5日):坚持连续服用复诊方两个月,精神好转,已不浮肿, 手心仍发热,脉数左弦,舌淡红、苔薄白。尿检:潜血 (-)、蛋白 (±)。 治拟转为益肾健脾为主,佐以清肃余邪。
方药:生地12g,旱莲草8g,山茱萸8g,黄芪30g,白术8g,仙鹤草 12g,金银花12g,槐花9g,丹皮8g,白茅根25g,大蓟12g,小蓟12g, 泽泻6g,猪苓9g,土茯苓9g。每日1剂,煎服法同上。
四诊 (10月3日):服上药28剂,各症状消失,尿检正常,嘱服三诊 方24剂,每周服6剂,间歇1日,服完此疗程,以资善后巩固。
随访1年,病愈后未再复发,曾多次检验血、尿常规等,结果均正常, 照常上学。
【临证注意要点】
1.本病之较重型者,即西医病理分级中的Ⅲ、Ⅳ级,不易短期治愈, 尤其是用过西药糖皮质激素及细胞毒类药物仍无显效,且反复发作,蛋白 尿、血尿不消,或紫癜未再出而其他症状及化验结果无明显改善者,运用 中医辨证论治尚有一定疗效,但需坚持较长时间治疗,不要试试停停,并 注意将息调养及善后巩固,多可达到基本缓解和治愈。
2.本病之严重者,即相当于病理分级的Ⅴ、Ⅵ级,中医药治疗仍然有效, 急重时可中西医结合治疗,进入慢性期以中医治疗为主,多数患者可达缓 解或治愈。
3.本病凡不属于食物过敏而引起者,在发病的急性期可以清淡饮食 为主;病情稳定及转入慢性期,对优质蛋白 (动物性蛋白)不可限制太久, 以免导致营养不良,体力不支。
本站涵盖的内容、图片、视频等数据系网络收集,部分未能与原作者取得联系。若涉及版权问题,请联系我们删除!联系邮箱:ynstorm@foxmail.com 谢谢支持!