会诊单(住院整套病历指的是)
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2023-11-06
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1. 会诊单,住院整套病历指的是?
住院整套病历包括主观部分和客观部分,1.客观部分:病案首页、出院记录、入院记录、各种检查报告、化验单、知情同意书、护理病历、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单。如果手术还要有手术同意书、麻醉术前术后随访、麻醉记录、手术安全核查、手术记录等等。
2.主观部分:各类病程记录、会诊单、术前讨论、疑难讨论、死亡讨论等。之前,患者只能复印客观部分,2018年10月之后所有病历整套均可复印。
2. 病历本上面写的是什么意思?
门诊病历的封面一般是就诊者的一般情况,性别年龄婚姻之类的,有一个要重点关注,就是【过敏史】,如果你自己知道,可以自己填,如果知道自己没有过敏,最好也写上【无】。
扉页可能会有【过去史】,你应该把自己患过的重大疾病和慢性现有的慢性疾病写写上,包括手术史、高血压、心脏病、中风、痛风等。
【家族史】可能也有项目,要写上直系血清的可能遗传的疾病,例如肿瘤、精神病、高血压、痛风等,不清楚的可以告诉医生,有医生决定是否列入。病历的正文,首先是【就诊时间】,一般到日,急病要到分钟。
然后是【主诉】,是一句话,一般少于20个字,是你这次来看病要解决的问题。
可能与你心目中「最想解决的问题」有不同,但这是专业的事,医生要从这一句话直接导出诊断,要质疑也要请教过懂行的朋友。
然后另起一段的是【病史】,是关于【主诉的细化补充】。在医生看来,这一段列出了诊断的诊断依据和鉴别诊断依据。下面一段是和疾病相关的其它情况,包括对诊断和鉴别诊断有帮助的过去史、家族史、过敏史、婚育史等。
有时候会没有这一段。
下一段,标以【PE】,是【体格检查】的意思,是由医生帮你做的检查,例如心脏听诊的情况。
一般只列出异常的情况,但对鉴别诊断有帮助的正常情况也要记录。
再下面一段是已经做过的检查,一般会列出对诊断和鉴别诊断的检查结果。
通常是异常的结果,但正常结果有助于鉴别诊断也会列出。
然后,下一段,靠右放置,是【诊断】,通常会标以【Imp】,是【印象诊断】的意思,现在也会用直接用中文标为【诊断】。
再下面,是【处置】,通常用大写R在右侧脚加一撇,是拉丁文【请取】的意思。现在,也有用中文直接标【处置】或【处理】。【处置】包括下面要做的检查,要用的药物和用法等,有时候还有复诊的时间、注意事项、休息病假等。
最后,是医生的签名,靠右。---------------门诊病历是很重要的文档,从中可以看出医生的思路,但它并不是给病人看的,是给同行看的,所以非专业人士看不懂很正常。----------------正规医生都有能力写出详尽细致正规的门诊病历,但由于门诊任务太重,正正规规写门诊病历的肯定是一位很负责任的医生,但写得不正规,太过粗略的,也是正常的医生,这也是医院管理部门默许的,虽然,出事了还是医生自己背。----------------愿医生们都有条件在门诊病历上展现自己的专业实力。
3. 住院病历顺序?
1) 出入量记录单,按日期倒排。
(停记后排在特护记录后面,出院时取下作废)。 (2) 体温单,按日期倒排; (3) 长期医嘱单,按日期倒排; (4) 临时医嘱单,按日期倒排; (5) 诊疗计划单(甲); (6) 诊疗计划单(乙); (7) 入院记录单; (8) 入院病历; (9) 完整病历; (10) 首次病程录; (11) 病程记录,还包括交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、会诊病程记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结,手术病人还包括手术志愿书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录,均按时间先后顺序排列; (12) 院外(集体)会诊记录,按日期顺序排列; (13) 病例讨论记录(术前、死亡、疑难病例讨论),按日期顺排; (14) 特殊病情及特殊治疗记录单,按日期顺排; (15) 会诊单,按日期顺排; (16) 放射、同位素检查报告,按日期倒排; (17) 心电图报告单,按日期倒排; (18) 医技检查报告单(26×20.5),分类按日期倒排; (19) 检验报告单及医技检查报告单(20.5×13.5)按页数倒排; (20) 住院证; (21) 病历首页; (22) 门诊病历; (23) 其它医院记录、证明及有关信件等; (24) 特别护理记录单(正在进行特护时放在特护夹中); (25) 上次住院病历; (26) 护理入院病历; (27) 护理计划,按日期顺排; (28) 护理记录,按日期顺排。4. 怎么样才弄到一张病历单?
只有去医生就诊看病了,才能有病历单,不是可以随便弄到的。病历单作为记录患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后,医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查等医疗活动所获得的资料,不仅记录了患者的病情,而且也记录了医生对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程,也有对预后的估计,以及各级医师查房和会诊的意见,对于患者就医有很重要的参考价值。
5. 科间会诊由谁负责完成?
科室间会诊由提出要求的科室主任或主管医生申请会诊单,然后提交被会诊科室派相关人员完成。
6. 转诊转院备案表从哪里领?
1.
到医院医保处领取“转诊转院审批表”,表格一式双份,由主诊组长填写,科主任签字。表格要详细填写转诊原因及转往医院。
2.
除填写表格外还须另附会诊单,会诊单填写方式:上方由下级医生填写病人具体病情,请求全科会诊,下方由科主任填写会诊结果,需转诊原因以及转往医院。目的是说明经全科会诊后确认需转上级医院治疗。
3.
填好后,病人或其家属携医保病历、转诊表及会诊单到医保科登记盖章,然后经市医保中心办理登记备案手续后即可到外地就诊。
7. 通用门诊病历怎么写?
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括:日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”),字迹清楚,
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊,或门诊会诊讨论,或收入住院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
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1. 会诊单,住院整套病历指的是?
住院整套病历包括主观部分和客观部分,1.客观部分:病案首页、出院记录、入院记录、各种检查报告、化验单、知情同意书、护理病历、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单。如果手术还要有手术同意书、麻醉术前术后随访、麻醉记录、手术安全核查、手术记录等等。
2.主观部分:各类病程记录、会诊单、术前讨论、疑难讨论、死亡讨论等。之前,患者只能复印客观部分,2018年10月之后所有病历整套均可复印。
2. 病历本上面写的是什么意思?
门诊病历的封面一般是就诊者的一般情况,性别年龄婚姻之类的,有一个要重点关注,就是【过敏史】,如果你自己知道,可以自己填,如果知道自己没有过敏,最好也写上【无】。
扉页可能会有【过去史】,你应该把自己患过的重大疾病和慢性现有的慢性疾病写写上,包括手术史、高血压、心脏病、中风、痛风等。
【家族史】可能也有项目,要写上直系血清的可能遗传的疾病,例如肿瘤、精神病、高血压、痛风等,不清楚的可以告诉医生,有医生决定是否列入。病历的正文,首先是【就诊时间】,一般到日,急病要到分钟。
然后是【主诉】,是一句话,一般少于20个字,是你这次来看病要解决的问题。
可能与你心目中「最想解决的问题」有不同,但这是专业的事,医生要从这一句话直接导出诊断,要质疑也要请教过懂行的朋友。
然后另起一段的是【病史】,是关于【主诉的细化补充】。在医生看来,这一段列出了诊断的诊断依据和鉴别诊断依据。下面一段是和疾病相关的其它情况,包括对诊断和鉴别诊断有帮助的过去史、家族史、过敏史、婚育史等。
有时候会没有这一段。
下一段,标以【PE】,是【体格检查】的意思,是由医生帮你做的检查,例如心脏听诊的情况。
一般只列出异常的情况,但对鉴别诊断有帮助的正常情况也要记录。
再下面一段是已经做过的检查,一般会列出对诊断和鉴别诊断的检查结果。
通常是异常的结果,但正常结果有助于鉴别诊断也会列出。
然后,下一段,靠右放置,是【诊断】,通常会标以【Imp】,是【印象诊断】的意思,现在也会用直接用中文标为【诊断】。
再下面,是【处置】,通常用大写R在右侧脚加一撇,是拉丁文【请取】的意思。现在,也有用中文直接标【处置】或【处理】。【处置】包括下面要做的检查,要用的药物和用法等,有时候还有复诊的时间、注意事项、休息病假等。
最后,是医生的签名,靠右。---------------门诊病历是很重要的文档,从中可以看出医生的思路,但它并不是给病人看的,是给同行看的,所以非专业人士看不懂很正常。----------------正规医生都有能力写出详尽细致正规的门诊病历,但由于门诊任务太重,正正规规写门诊病历的肯定是一位很负责任的医生,但写得不正规,太过粗略的,也是正常的医生,这也是医院管理部门默许的,虽然,出事了还是医生自己背。----------------愿医生们都有条件在门诊病历上展现自己的专业实力。
3. 住院病历顺序?
1) 出入量记录单,按日期倒排。
(停记后排在特护记录后面,出院时取下作废)。 (2) 体温单,按日期倒排; (3) 长期医嘱单,按日期倒排; (4) 临时医嘱单,按日期倒排; (5) 诊疗计划单(甲); (6) 诊疗计划单(乙); (7) 入院记录单; (8) 入院病历; (9) 完整病历; (10) 首次病程录; (11) 病程记录,还包括交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、会诊病程记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结,手术病人还包括手术志愿书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录,均按时间先后顺序排列; (12) 院外(集体)会诊记录,按日期顺序排列; (13) 病例讨论记录(术前、死亡、疑难病例讨论),按日期顺排; (14) 特殊病情及特殊治疗记录单,按日期顺排; (15) 会诊单,按日期顺排; (16) 放射、同位素检查报告,按日期倒排; (17) 心电图报告单,按日期倒排; (18) 医技检查报告单(26×20.5),分类按日期倒排; (19) 检验报告单及医技检查报告单(20.5×13.5)按页数倒排; (20) 住院证; (21) 病历首页; (22) 门诊病历; (23) 其它医院记录、证明及有关信件等; (24) 特别护理记录单(正在进行特护时放在特护夹中); (25) 上次住院病历; (26) 护理入院病历; (27) 护理计划,按日期顺排; (28) 护理记录,按日期顺排。4. 怎么样才弄到一张病历单?
只有去医生就诊看病了,才能有病历单,不是可以随便弄到的。病历单作为记录患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后,医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查等医疗活动所获得的资料,不仅记录了患者的病情,而且也记录了医生对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程,也有对预后的估计,以及各级医师查房和会诊的意见,对于患者就医有很重要的参考价值。
5. 科间会诊由谁负责完成?
科室间会诊由提出要求的科室主任或主管医生申请会诊单,然后提交被会诊科室派相关人员完成。
6. 转诊转院备案表从哪里领?
1.
到医院医保处领取“转诊转院审批表”,表格一式双份,由主诊组长填写,科主任签字。表格要详细填写转诊原因及转往医院。
2.
除填写表格外还须另附会诊单,会诊单填写方式:上方由下级医生填写病人具体病情,请求全科会诊,下方由科主任填写会诊结果,需转诊原因以及转往医院。目的是说明经全科会诊后确认需转上级医院治疗。
3.
填好后,病人或其家属携医保病历、转诊表及会诊单到医保科登记盖章,然后经市医保中心办理登记备案手续后即可到外地就诊。
7. 通用门诊病历怎么写?
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括:日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断,处理意见,医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”),字迹清楚,
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊,或门诊会诊讨论,或收入住院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
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